世界卫生组织提出下述四种主要策略推动HPV疫苗90%覆盖的目标实现^[1]。（1）确保HPV疫苗的充足和可支付性：通过与非政府组织（NGO）、私立机构等合作，克服疫苗供应的挑战，从而提高HPV疫苗的可及性。同时，通过市场化干预在确保健康的市场机制的前提下，推动疫苗价格的可承担性。（2）提高疫苗的质量和覆盖率：通过多部门合作（如与学校免疫项目相结合）、基于社区的创新性接种项目，提高弱势群体（如失学儿童、青少年）的疫苗覆盖率，建立注册和监控系统追溯和提高疫苗的覆盖。（3）提高沟通和倡导：需要通过全国范围、基于循证的沟通和倡导，推动人们对于HPV疫苗的知晓。了解影响疫苗接种的接受度的社会、文化因素，通过有效的沟通和健康教育，减少对于疫苗接种错误信息的传播、消除对于疫苗的恐慌和犹豫。（4）提高疫苗接种的效率：通过更新国家指导意见、政策文件和战略，提高疫苗接种的效率。

已有的研究探讨以下不同类型的干预措施及其效果：1）针对免疫接种目标群体及所在社区所采取的健康教育、社会动员、提醒、激励、和强制措施；2）针对疫苗接种及医疗卫生服务提供者所采取的教育培训、信息系统提醒和决策支持、回顾性评估和反馈；3）针对免疫接种和医疗卫生体系，提高疫苗服务覆盖面、开展基于学校的免疫规划等。这些干预手段应用了健康认知模型（health belief model）、生态框架（ecological frameworks）,计划行为理论（theory of planned behaviour）,保护动机理论（protection motivation）等多种行为改变理论，以及提醒、助推等行为改变技术，促进有利于疫苗接种的社会环境的形成、改善疫苗接种服务的覆盖和效率、提高个体接种HPV疫苗的信念、态度和行为^[2]。

这些干预中，健康教育、提供疫苗接种信息提醒、由学校组织疫苗接种等干预手段具有较强的支持性证据。研究建议干预设计可结合多种干预策略（如将医务工作者培训、对学生和家长进行健康教育、以及提供疫苗接种短信提醒等相结合），在考虑干预手段的实施成本、本土化后，有针对性的形成干预策略，提高疫苗接种率。目前在我国开展的干预性研究较少，主要关注接种的意愿和态度，需要更多的实施性研究探讨针对我国人群的有效干预措施。

针对疫苗目标群体及所在社区

疫苗目标人群往往需要做出是否接种疫苗的决策，而对于青少年而言，该决策可能与他们父母或其他长辈对于疫苗接种的认知和态度有关。针对青少年及其监护人（如父母、长辈等）往往需要通过有效的沟通、积极的健康教育和一些提醒、激励等手段提高疫苗目标人群对于HPV疫苗的益处、效果、风险的了解，形成积极接种疫苗的态度和意愿，并且通过促进有利于接种的环境提高认知态度到行为的转化。

健康教育和社会动员

对HPV疫苗接种目标群体及青少年的父母开展健康教育，并在更大范围的人群开展社会动员，是最常见提高人们对于疫苗安全和效果的认知、促进疫苗覆盖率的干预方式。在整合了多项在美国、英国、瑞典等地区开展的随机对照研究后，一项Cochrane review表明，有高确定性证据支持针对青少年和他们的父母开展的健康教育，可以提高近43%（RR：1.43， 95%CI：1.16-1.76）的疫苗接种率^[3]。这一发现也被其他系统性综述所证实^{[4, 5]}。

青少年往往尚无独立做出疫苗接种决定的能力，父母或其他法定监护者通常会参与其子女疫苗接种的决策过程。在此种情况下，健康教育不仅可以促进青少年和父母对疫苗接种的风险和益处、接种途径等信息的了解，理解接种HPV疫苗对青少年长期的健康益处，促进积极的态度的形成，还可以提高个人和群体对于接种疫苗的支持性决策。世界卫生组织建议，不能仅把女孩作为健康教育的对象，向女孩的母亲和其他年长女性提供宫颈癌相关信息，是使父母参与HPV疫苗接种决策的有效方式。与此同时，也应该就HPV疫苗和宫颈癌相关的信息对男性（包括目标女孩的父亲和其他男孩）开展宣传教育。此外，对学校老师开展健康教育也是重要的干预手段之一。学校是针对青少年开展疫苗接种工作的重要组织单位，学校领导、教师对于HPV疫苗接种的认知和态度，往往也会影响其对于学生及家长的宣传。

健康教育的开展方式多种多样，既可以包括针对个体的面对面交流、电话沟通、短信息沟通，也可以包括面对社区人群的讲座、印发印刷材料等形式^[6]。近些年来随着移动设备的普及，通过互联网、社交媒体等平台传播视频、动画等宣传材料也成为了健康教育的主要途径^[7]。然而一项回顾性研究发现，通过使用社交媒体促进疫苗接种率的证据尚需要进一步研究^[8]。有研究发现，简化的健康教育手段与多对象复杂的健康教育手段在提高疫苗接种效果上并无显著差异^[3]。针对青少年或者其父母设计的健康教育材料，或由青少年或其父母自行设计健康教育材料，在目标群体中有更强地接纳度^[5]。

健康教育材料应该突出HPV感染率、疫苗的安全性、有效性、消除对于疫苗负面信息的误解、强调疫苗与消除癌症之间的关系。与此同时，将HPV疫苗定位为常规疫苗或者癌症预防疫苗，而不是性传播疾病疫苗，也是可以促进人们对于HPV疫苗接种和相关行为的重要宣传策略。因此，在开展健康教育和社会动员时，需要结合目标人群获取知识的主要途径、兴趣、知识水平、主要的障碍因素有目的地开展直接、简单有效的健康教育和社会动员。

接种提醒

有中等强度的证据表明，向青少年家长发送提醒信息可以有助于提高HPV疫苗接种的完成率^[9]。提醒既包括提醒疫苗接种者或其父母在规定的时间接种疫苗，也包括对疫苗接种时间内未完成疫苗接种的人群进行提醒，促使其尽快完成疫苗接种。随着通讯和交流的方式改变，提醒的方式也日益多样化，包括信件、邮件、电话、短信、社交媒体信息等^[9]。近些年来，有越来越多的证据证明，基于移动设备的健康干预可以有效的提高HPV疫苗接种及其完成率^[10]。

物质激励

提供购物券或其他激励也是可以提高疫苗接种率的方式之一，但该干预途径的效果仍需更多的研究加以证实。一项在英国伦敦60个学校开展的整群对照研究通过向完成了疫苗知情同意签署的8年级女生发放50元购物券的形式促进HPV疫苗的接种，研究发现相较于对照组，干预组有87%的女孩上交了知情同意而对照组仅为67%，且干预组的女孩父母支持接种HPV疫苗的比例也较高（76% vs.61%）^[11]。另外一项英国开展的研究通过给完成三针HPV疫苗接种的青少年发总价值约为45英镑的购物券激励HPV疫苗接种，研究发现该手段虽然可以有效的提高HPV疫苗的接种意愿，但是仅通过该干预手段尚不能达成疫苗覆盖目标^[12]。一项系统综述也表明没有足够的证据证明通过给与父母金钱激励来提高学龄前儿童疫苗接种^[13]。因此，仍需通过其他的研究加以验证通过给与激励是否能促进HPV疫苗接种率的提高^[7]。

强制接种疫苗

强制接种疫苗指将疫苗接种与学生入学相结合，要求学生入学前必须出示免疫记录证明。目前使用该手段在促进青少年乙肝等疫苗接种中具有中等强度的证据^[7]，但在增加HPV疫苗接种中使用较少，证据确定性非常弱。一项综述纳入了3个美国的观察性研究，比较采用强制入学免疫的州与其他地区的疫苗接种情况。研究发现，虽然这一手段可以提高其他疫苗接种比例，但在提升HPV疫苗接种率上的效果非常有限或没有作用，因为学生可以出于宗教、健康等原因申请豁免^[9]。

针对医务人员

基层医务人员往往是青少年及其父母讨论HPV相关问题主要的咨询方，医生对于进行疫苗接种的谨慎中肯建议常常会主导父母的决策、提高青少年接种疫苗的意愿。一项纳入59项研究的荟萃分析发现，与医务人员开展HPV疫苗接种讨论和了解医生建议的人群，其首针接种比例远高于没有与医务人员沟通的人^[14]。

医疗工作者在向青少年提供HPV疫苗接种建议时，也存在着一些顾虑与障碍：如医护人员会担心HPV疫苗可能会促使更早或更危险的性行为，导致一些医务人员推迟疫苗接种建议。另外，与青少年或其监护人谈论关于HPV疫苗接种的问题可能会花费大量的时间，挤压提供其他卫生服务的时间，降低其工作满意度。因此，需要采取一系列干预措施改善医务人员对HPV疫苗的认知、态度和行为，相关的干预包括教育和培训、系统性地提醒、审查和反馈等。

教育和培训

针对医务人员开展HPV疫苗相关的培训和教育，可以提高他们对于HPV疫苗接种的知识和认知，辅助他们与青少年及其监护人进行相关的讨论。医务人员的培训通常采用书面材料、视频、讲座、继续医学教育等形式，增加其对于HPV疫苗及疫苗相关疾病的知识，鼓励他们对疫苗接种持积极的态度。一些研究证明，相较于前往没有开展培训的社区诊所，在已开展医务人员培训的诊所，青少年完成HPV接种的比例较高。由于尚没有较大规模的随机对照试验验证该干预效果，支持该干预措施的证据强度较弱^[7]。

信息系统提醒和医疗决策支持

 一些干预项目在医疗信息系统中（如医院病例系统）嵌入了与HPV疫苗相关的提醒系统或决策支持系统，在接近疫苗接种截止时间前，自动向医务人员弹出提醒，督促其与疫苗接种者联系，促进疫苗接种计划的完成。研究发现，虽然这一干预途径在医务人员中有较强的接纳度，但提高疫苗接种的效果有限^[9]。

回顾性评估和反馈

对过往服务的回顾性评估、反馈、激励和交流，可以促进免疫服务的开展。例如，一项在美国北卡罗莱纳州91个基层医疗卫生机构开展的研究，通过对基层医生提供咨询，评估其所在机构和服务人群的疫苗接种情况，采用图表等方式反馈其接种率，并向基层人员提供免疫接种最佳实践的培训，来提升疫苗接种率。研究发现，该干预手段在5个月的时间内有效的提高了疫苗覆盖率，但在一年的随访中，干预的效果有限。此种干预方式的效果仍需要进一步的研究^{[15] [5]}。

针对免疫接种服务体系

改善疫苗接种的组织方式，改善接种策略，提高疫苗的可及性，提升免疫接种服务的效率，也是提高疫苗覆盖率的干预手段。

扩展免疫接种服务的时间和场景

提升免疫接种的便利性是提高疫苗接种覆盖的一个重要手段。基于人群的免疫规划通常在医疗保健机构如社区卫生服务中心等实现，部分地区通过延申免疫服务时间（如周末、节假日），以及在其他机构或场所（如流动接种大巴，企业上门接种）以便利人们接种疫苗。也有研究指出，由于青少年去医院的机会较少，所以医务人员应利用青少年前往医院的一切机会（包括急诊或体检）来解决其疫苗接种需求。

基于学校的免疫接种项目

针对青少年人群，可以通过学校组织免疫接种，将与疫苗接种相关的健康教育与疫苗接种服务有机结合。在发达国家（如美国、新西兰）和低、中收入国家开展的研究显示，在女孩入学率较高的地区，基于学校开展的疫苗接种策略，相较于以社区诊所为指定接种点的安排，可以实现更好的疫苗可及性、更高的首针接种率和全程接种率^[9]。该干预措施的优势在于学校可以有效的调动资源，对学生及其家长开展健康教育。同时，学校还可以对已经接种的学生开展随访，以保证第二针、第三针疫苗的接种。另外，有中等强度的证据表明，在学校开展基于年级和班级的接种策略，相较于基于年龄的接种策略，可以实现更好的疫苗覆盖率^{[7, 9]}。

在采取该疫苗接种策略的同时，仍需要考虑针对校外女孩，特别是弱势群体（如流动性儿童、流浪儿童等），采用不同的方法鼓励他们到卫生服务机构或其他服务点完成免疫接种。对于女孩入学比例比较低的地区，可以通过与其他已经建立的（如营养干预、脊髓灰质炎免疫项目）相结合的方式开展^[16]。

降低疫苗自付费用

降低接种疫苗的自付费用是提高疫苗接种可负担性的重要手段。可以通过补贴疫苗成本、降低疫苗费用、结合商业或社会保险减少自付比例等达成这一目标。一项在美国中西部开展的4价HPV疫苗免费接种的回顾性队列中，慈善机构捐赠针对没有社会或商业报销，或没有其他经济来源支持疫苗花费的10-26岁女性提供免费的HPV疫苗。该研究发现，免费的疫苗接种并不能提高三针剂疫苗的按时完成率^[17]。因此，降低疫苗接种成本的干预策略尚需进一步研究。

其他干预措施

在保证疫苗接种的效果和安全性的前提下，采用单剂次接种、缩短疫苗接种针剂的间隔，和将疫苗接种与其他疫苗联合接种，是提高接种依从性的重要手段。例如，有研究显示，九价HPV疫苗与百白破三联疫苗(Tdap)和脑膜炎球菌疫苗（MCV4）同时接种^[18]，或九价HPV疫苗与百白破-脊灰四联苗同时接种^[19]，耐受性总体良好，可以提高接种依从性。关于缩短接种间隔，及HPV疫苗与其他疫苗联合接种的研究较为有限，尚没有充足的证据。

多种干预措施整合

越来越多的地区采取了上述多种干预措施的组合。针对不同的利益相关方，采取适当措施消除免疫接种的实施障碍，同时促进免疫接种服务与卫生系统的整合，提高免疫接种覆盖率。有中等强度的证据表明，针对医务人员和青少年人群的整合干预可以有效提高青少年的接种率和完成接种的依从性。针对青少年父母和医务人员的整合干预，在之后随访的3个月和6个月时间内，也能提升疫苗接种率，但相关证据强度较弱^[3]。

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审核校对：陈姝，潘张旸，邓添艺，尹苗苗

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