HPV疫苗成本效果国际研究

在实施疫苗应用策略时，除了考虑疫苗的安全性和有效性等因素外，卫生经济评价也是要考虑的关键指标。HPV疫苗的经济学评价对完善疫苗接种方案设计、优化资源配置至关重要，是大规模开展疫苗接种决策的重要考量因素之一。由于HPV感染致病的进程较为缓慢，其疫苗的保护效果也可延续数年，研究者通常采用数学模型对疫苗干预的长期成本效果进行估测。其中常用的卫生经济学评价指标是增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER），通过增量成本与增量效果的比值来结算。WHO推荐当ICER高于3倍人均GDP时该策略则不具有成本效果。

表1. 全球部分高收入国家疫苗成本效果特征

表2. 全球部分中低收入国家或地区HPV疫苗成本效果特征

表1、表2列举了在部分高收入和中低收入国家开展的HPV疫苗成本效果结局，其中多数研究发现HPV疫苗具有成本效果或极具成本效果，但不同研究之间因疫苗种类、成本、接种对象、模型的假设、参数和测算不同，在研究中观察到增量成本效益比有一定的差异。在未来的决策中还需要联系实际情况，具体考虑各国经济发展水平、疫苗接种类型和对象，具体分析。

总体而言，在欧美等高收入国家对HPV疫苗接种实施的增量成本效益研究显示，不论是动态模型研究还是静态模型和混合研究，在适龄女性中接种二价、四价HPV疫苗，即使在不同的接种覆盖率情况下均具备成本效益。虽然在发展中国家开展的经济学评价研究并不如发达国家多，但有越来越多的证据表明，在发展中国家的适龄女性中开展HPV疫苗接种同样具有成本效益^[1]。

我国HPV疫苗接种经济学评价研究

在我国已有一些研究建立动态和静态模型对接种HPV疫苗的成本效益特征进行测算^{[2, 3]}。表3总结了部分针对我国开展的HPV疫苗接种的经济学评价。

表3. 部分针对我国开展的HPV疫苗接种的经济学评价研究

作者，年份	疫苗种类	疫苗价格	覆盖率	接种年龄	主要发现
Mark, 2014[4]	三针剂二价疫苗	PAHO价格 约39美元接种成本15美元	100%	12岁	每减少一伤残调整寿命年的成本约为3210美元，接种疫苗极具成本效益
Liu, 2016[5]	三针剂二价疫苗	三针剂1900元人民币接种成本54元人民币	70%	12-55岁	结合现有筛查，在农村女性23岁及城市女性25岁之前接种HPV疫苗具有成本效益。
Zhang, 2016[6]	三针剂二价疫苗	每剂次247元的疫苗成本	70%	12岁	疫苗价格在87-630元（农村）和87-750元（城市）时，极具成本效益
Mo, 2017[7]	三种HPV疫苗接种计划（涵盖2/4/9价）	根据香港价格估计为2000-3000元(人民币)三针剂，其中九价是四价疫苗的1.1倍接种成本：4.84美元	20%	12岁	当筛查覆盖率达到或高于60-70%时，二价疫苗结合筛查的组合策略才具有成本效果； 将HPV4/9疫苗与目前的青春期少女筛查策略相结合具有很高的成本效益。
Zou, 2020[8]	两针剂二价国产疫苗	99.8美元	70%	9-14岁	若以 3 倍中国人均国内生产总值（GDP）作为支付意愿阈值，疫苗接种结合每 5 年一次HPV 快速检测技术筛查方案将是成本效果最优的干预方案。当疫苗接种总成本降低至 50 美元时，即使以 1 倍人均 GDP 作为支付意愿阈值，疫苗接种结合筛查的方案也将比单独筛查方案更具成本效果。

其中一项研究对比了61种宫颈癌筛查结合9-14岁女性HPV疫苗（馨可宁）接种的干预策略的成本效益情况。该研究发现与不进行干预相比，接种HPV疫苗并结合每五年开展的HPV筛查的组合策略最具备成本效益，其ICER为$21799美元/质量调整寿命年(QALY)(图1)。

该研究也评估了疫苗价格与不同干预措施成本效果结局之间的关系。研究发现，随着疫苗价格的降低，干预策略的成本效益提升（图2）。当疫苗价格控制到两针50美元以下时，任何结合了针对9-14岁女生开展HPV疫苗接种和宫颈癌筛查的干预策略，相较于单独开展筛查在较低支付意愿阈值（约等于人均GDP）有更大的可能性具有更好的成本效益，且疫苗接种与每五年开展一次醋酸目视检查法相结合有最好的成本效益。当疫苗价格降低到每两针10美元以下时，无论在任何支付意愿阈值下都相较于单独开展筛查有较强的成本效益。

影响疫苗成本效果的主要因素

各国经济发展水平、疫苗种类、接种对象、地区HPV感染水平对疫苗的经济效果结局有很大的影响。例如系统综述研究发现，虽然衡量成本效益的方法存在异质性，但在纳入的12项研究中，有10项研究得出结论认为9价HPV疫苗接种具有成本效益，2项研究认为不具成本效果^[9]。然而另外一篇类似的系统综述研究表示由于9价疫苗的定价尚不清晰，并不能证明9价疫苗的成本效益优于之前上市的2价和4价疫苗^[10]。通过系统性综述，研究者发现疫苗类型、价格、接种覆盖率、接种对象等因素是影响HPV疫苗成本效果分析的重要参数，其中疫苗成本是影响敏感性分析的最重要参数。

HPV疫苗种类与价格

已经上市的疫苗针对不同HPV型别，由于覆盖面和各地疫苗价格不同，成本效益的结果有所差异。例如，一项新加坡的研究发现，相较于不接种，接种二价疫苗的ICER为$10392新元/QALY，接种四价疫苗的ICER为9071新元/QALY^[11]，而英国的研究发现，若二价疫苗每针的价格比四价低22-41%，则两者可产生相同的成本效果^[12]。

接种对象年龄

大多数研究认为对于9-14岁女性及对尚未有性生活的女性接种HPV疫苗具有最高的成本效果。一个系统性综述研究回顾了针对26岁以上成年女性开展HPV疫苗接种的成本效果研究，其中六项研究中的四项发现，针对26岁以上成年女性开展HPV免疫接种不具有成本效果(ICER：65,000-192,000美元/QALY)^[12]。另外两项研究中，一项英国的研究显示，只有当疫苗价格降到每剂次20英镑以下，疫苗提供终生保护且其保护效力不随时间推移而下降，才具有成本效果^[12]。另一项老挝的研究显示，只有在女孩疫苗接种费用得到大幅补贴，以及成年女性的补种覆盖到75岁纳入假设后，在这一人群开展HPV疫苗接种具有成本效果^[12]。

接种性别

对男性接种HPV疫苗可以在减少生殖器疣等病变的同时，间接降低与其发生性关系的人群的感染率。一些国家（如美国、澳大利亚）已经将疫苗接种人群扩大到9-14岁的男孩。但对于将HPV疫苗接种扩展到男孩或开展性别中立的HPV疫苗接种项目的成本效益证据较为稀少、尚没有一致的结论。

一项系统性综述研究回顾了发表于2005年-2015年间探讨给男孩开展HPV疫苗接种的经济学评价研究^[13]。在纳入的15个研究中，分别有53%和7%的研究表明在男孩中开展HPV疫苗接种具有成本效果或潜在成本效果。而另外一项系统综述涵盖了17个发达国家研究得出了相反的结论，认为几乎没有证据表明将HPV疫苗接种计划扩展到异性恋男性中是具有成本效果，该研究还发现对男男性行为者进行有针对性地疫苗接种是具有成本效果的选择，但这一策略的具体实施仍需要进一步探讨^[14]。另外一项系统性综述支持类似的结论，该综述纳入了4篇探讨在有男男性行为的人群中开展HPV疫苗接种的研究，其中两项研究发现针对男男性行为者的HPV疫苗接种在预防肛门癌症相关的疾病上具有成本效果^[15]。近期发表的另外一项系统性综述研究纳入了9项在西班牙、德国、意大利、比利时、英国、加拿大等发达国家开展的研究，该综述对比了男女都接种和仅为女性接种两种策略，其中4项研究表明，相较于只包含女性的接种计划，两剂性别中立HPV疫苗接种策略更有成本效果^[16]。

疫苗接种地区

根据WHO建议干预方案的成本效益与每挽救一个寿命调整寿命年(QALY)的成本低于三倍人均GDP为可选方案，因此免疫接种开展和推广地区的经济水平会影响对于引进疫苗的成本效益的决策。一项系统综述研究回顾了在老挝、马来西亚、伊朗、印度、泰国、南非、巴西等中、低收入国家开展的HPV疫苗的经济学评价研究^[1]，在纳入的12项研究中，有11项研究表明在9-14岁女性中开展HPV疫苗接种是具有成本效益的，且成本效益结果取决于年龄、干预覆盖率以及疫苗接种的剂量。如果能将覆盖率保持在70-100%之前，疫苗接种作为一种单独的干预措施是具有成本效益的。

实施方式

在关注于低中收入国家开展HPV疫苗接种的回顾性研究发现，相较于单独开展HPV疫苗接种或筛查，将HPV疫苗接种与醋酸目视检查法（VIA）筛查相结合是最具有成本效益的干预手段^[17]。于此同时，研究发现接种2针剂和3针剂二价疫苗后产生的抗体滴度相当，而马来西亚的研究预测，将疫苗接种减少到2针可节约近5729万元^[18]。新的证据亦显示HPV单剂次的接种方案与2剂和3剂的保护力相当，尽管尚缺乏长期保护效果的研究证据，世界卫生组织于2022年12月修改了HPV疫苗立场文件，推荐9到20岁女性可采用1剂次的接种方案^[19]。

一项模型研究显示，在供应受限和按照说明书接种的情况下，与不接种疫苗相比，14岁儿童的两剂常规疫苗接种将是未来国家免疫规划的最佳成本节约策略（NND:150–220，净成本节约：151.64亿美元–220.34亿美元，ROI：7-14，取决于疫苗类型）。研究还发现，如果世界卫生组织建议的单剂次接种程序在中国落地，将常规接种队列中剩余的第二剂疫苗进行重新分配，增加20岁青年的补充疫苗接种将是最有效的策略（NNDs:73-107），与仅实施14岁常规单剂次疫苗接种相比更加节省成本（净成本节省：41.27亿至60.35亿美元，ROIs:19-37）^[20]。

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审核校对：陈姝，邓添艺，祖嘉琦

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