全球经济和债务危机为免疫接种在内的基本医疗服务的连续性和可及性带来严峻挑战。许多国家缺乏准备，免疫规划的资金无法在遭遇外部冲击（如紧急卫生事件）时满足本国人民的需求，致使多项免疫议程指标出现倒退。
可持续的免疫筹资是实现IA2030目标的关键。研究人员、资助者、政策制定者和计划实施者需要重新思考并设计免疫接种筹资模式。一些研究指出，在中低收入国家，可引入国家医疗保险作为筹资的选项，为整合了免疫接种服务的初级卫生保健体系提供可持续的资金支持。
01卫生筹资面临巨大挑战
全球经济和债务危机对全球免疫接种造成了严重影响。2022年中低收入国家的债务偿还额将达到430亿美元，其在可持续健康筹资方面面临着诸多挑战：
- 未来从捐助方获取资助过渡至自筹资金在可持续性上存在风险。缺乏对公共产品的投资，如对大流行的防备、部署用于紧急情况的资源。低收入国家的卫生部门过度依赖卫生发展援助（Development Assistance for Health，DAH），而非国内卫生支出（Domestic Health Spending）。
- 卫生支出效率低下且不公平。在中低收入国家，用于实现和维持可持续发展目标3（SDG3）和全民健康覆盖卫生资金不足。由于国内收入动员率低、税收制度不尽人意、卫生优先级低等因素，国内政府在卫生领域的支出较低。
- 高度依赖个人卫生支出（Out of pocket spending，OOPS）。每年约有1亿人因自费医疗支出而陷入极端贫困。
如果许多国家继续依赖捐助资金进行常规免疫接种，在不能继续从全球疫苗免疫联盟（Gavi）获取外部资金后，一些中低收入国家将需要完全自筹资金，可能无法在《2030年免疫议程》（Immunization Agenda 2030，IA2030）方面取得任何实质性进展。
02可持续的免疫筹资
全球需要向可持续的免疫筹资（Sustainable immunization financing）模式转变，即各国能够调动并确保分配充足、可预测的资源，并以支持高质量提供免疫服务的方式使用资源。IA2030战略重点目标6给出了如下指标和具体目标：
图源：《2030年免疫议程》
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB148/B148_14-ch.pdf
发表于Vaccine的题为“Sustainable financing for Immunization Agenda 2030”文章论述了IA2030中可持续筹资的四个重点领域：
（1）确保充足和可预测的资源。确保有充足、可预测的资源来采购和广泛提供推荐的疫苗。大多数国家都需要增加医疗卫生开支，提高初级卫生保健的优先地位。
（2）优化资源利用。健全的公共财政管理有利于初级保健与免疫接种。各国需要根据宏观经济和财政的实际情况制定优先考虑初级保健的卫生筹资战略，并确保其服务提供模式能够激励此类服务。
（3）调整伙伴关系。在国家层面加强外部援助的协调，考虑引入私营部门的力量。
（4）外部援助的可持续过渡。在政府的领导下，各国需要及早准备与卫生部门中期规划相符的过渡计划。
各国正在采取不同的方法来实现全民健康覆盖。免疫接种服务的筹资责任可能由多项预算共同承担，疫苗采购通常由中央政府负责，而用于提供服务的大部分资金则由各级政府筹集、分配和调配。任何筹资架构都需要确保为所有免疫服务提供资金，防止部分人从免疫接种服务覆盖中遗漏。 对于中低收入国家来说，当前的全球经济危机意味着捐助者提供的外部资金继续减少，因此必须优先增加国内卫生资源的调动。以具有成本效益的方式推动国内资源的动员和免疫服务的部署，是在中低收入国家确保免疫服务可持续的解决方案之一。通过引入国家医疗保险，对包括免疫接种在内的初级保健进行投资，不仅将推动各国实现到2030年全民健康覆盖的目标，还将有助于实现其他可持续发展目标。
2023年9月，世界各国领导人批准了题为“全民健康覆盖：在COVID之后以更大的雄心壮志实现全球健康和福祉”的新政治宣言。全民健康覆盖意味着所有人都可以在需要的时间和地点获得所需的全方位优质卫生服务，而不会造成经济困难，涵盖生命全程中从健康促进到预防、治疗、康复和姑息治疗的一整套基本卫生服务，而初级卫生保健是实现全民健康覆盖的最广泛、最公平和最有效的途径。
免疫接种是居民与初级卫生保健之间的桥梁。作为一项初级卫生保健服务，疫苗接种也是最具成本效益的投资之一，能够减轻疾病负担、节省治疗费用、避免过早死亡和残疾以增加终生收入、减少医疗保健个人卫生支出过高所造成的贫困等。
发表于Human Vaccines & Immunotherapeutics 的题为“Sustainable financing for vaccination towards advancing universal health coverage in the WHO African region: The strategic role of national health insurance”研究探讨了非洲国家选择国家医疗保险作为全民健康覆盖主要筹资机制的进展。通过社区合作、初级卫生保健干预和可持续筹资能够将疫苗接种与全民健康覆盖有机联系起来。
免疫接种与全民健康覆盖之间的联系
图译自：Sustainable financing for vaccination towards advancing universal health coverage in the WHO African region: The strategic role of national health insurance
中低收入国家要想满足实现全民健康目标所需的支出，就必须优先增加国内卫生资源的调动。如果各国将疫苗接种视为全民健康覆盖目标的核心组成部分，就可以利用国家医疗保险资金来为初级卫生保健，尤其是包括疫苗在内的免疫接种服务共同筹资。
将国家医疗保险资金用于疫苗接种需要通过医保基金战略购买（strategic purchasing of medical insurance fund）来实施，使购买者（国家医疗保险）能够决定购买哪些服务（如将疫苗和接种服务纳入医疗保险）、向谁购买以及如何支付。战略购买包含三个重点，一是对特定医疗服务和商品进行优先购买（筹资）；二是对特定群体的医疗服务需求予以优先满足；三是强调医疗服务供给的公平、质量、效率以及战略购买工作的透明性、响应性。这将为卫生系统带来巨大利益，如增加疫苗接种的国内资金，增加被推荐用于国家免疫接种计划的新疫苗和未充分覆盖的疫苗的供应量，从而扩疫苗接种范围，在一定程度上缓解资金压力。此外，还能利用国内资源扩大初级卫生保健的财政空间，从而大规模改善初级卫生保健服务，进而提高免疫接种覆盖率。
一些撒哈拉以南的非洲国家已经建立了资金池，将国家健康保险计划作为其全民健康覆盖愿景的筹资机制。已实施的国家医疗保险计划改善了非洲的药物获取，增加了疟疾就医和治疗率，也提升了女性的产前检查率和住院分娩率等。需要接种疫苗的儿童人数众多、面临风险的儿童数量庞大以及政府对卫生部门的资助有限，疫苗采购和交付成本可能会使卫生系统不堪重负的局面，文章认为，利用国家医疗保险资金为疫苗接种共同筹资，对于在世界卫生组织非洲地区实现免疫接种覆盖的公平性至关重要。
04 如何发挥国家医疗保险的作用
《柳叶刀》题为“Cofinancing immunisation through national health insurance”的通讯文章指出，未来国家在尝试利用国家医疗保险资金为疫苗接种共同筹资时，需要考虑：
- 在国家医疗保险计划的保障范围中明确规定包括疫苗在内的常规免疫接种；
- 签订协议，通过现有机制为国家医疗保险覆盖范围内的儿童和成人采购和供应推荐的疫苗；
- 对包括疫苗在内的免疫接种服务采取基于投入产出的预付制度；
- 部署强化免疫接种绩效监测系统，将奖金与医疗设施功能、免疫接种服务利用率和免疫接种服务质量挂钩。
此外，Adamu等在文章“Sustainable financing for vaccination towards advancing universal health coverage in the WHO African region: The strategic role of national health insurance”中建议，已经在基本医疗服务包中纳入常规免疫接种的国家，应加大力度，落实相关政策，使免疫接种计划能够从国家医疗保险中实际获得资金，特别是处于Gavi加速过渡阶段的国家，这一做法可避免外部援助终止后疫苗接种服务的中断。
其次，需要加强国家免疫规划和国家医疗保险计划的联系。高层政治领导在规划和设计国家免疫战略时，应将国家医疗保险视为核心利益相关者。国家免疫技术咨询小组（NITAG）应纳入一名国家医疗保险代表作为非核心成员，在NITAG内设立一个卫生技术评估（HTA）小组委员会，负责审议纳入国家免疫规划的疫苗相关问题。
Adamu等认为，尽管免疫接种作为一项纵向医疗项目，通常由政府（或外部捐助者）提供资金，但在卫生体系改革中不能将疫苗接种服务排除在外，因为免疫接种的可持续性将必然促进全民健康覆盖。国家医疗保险可以为免疫接种提供资金，但需要部署其他配套的政策杠杆。已经拥有国家医疗保险或正在建立国家医疗保险的国家，应加大力度研究国家医疗保险为免疫规划提供资金的科学实施方案。
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文字供稿：邓添艺
编辑排版：刘子祺
