四价人乳头瘤病毒疫苗（Human Papillomavirus Vaccine, 4vHPV）于 2014 年正式纳入巴西国家免疫规划（PNI），并采用学校与医疗机构并行的接种策略。该计划最初针对11至13岁女童，随后逐步扩大至更广泛年龄段（9至14岁），并于2017年起实施性别中立接种政策，同时将免疫功能低下者纳入接种范围。目前，9至14岁男女儿童，9-45岁免疫功能低下者（三剂次方案），均可免费接种四价HPV疫苗。
在HPV疫苗引入初期，巴西全国的首剂覆盖率高达94.4%，其入校接种的实施经验值得借鉴参考。2016年起，由于多因素导致HPV疫苗接种率显著下滑。在之后多举措干预下，2024年，巴西9-14岁女孩的HPV疫苗接种覆盖率恢复至82.8%的水平。巴西的实施经验，或可作为我国HPV疫苗接种工作的借鉴。
首次尝试在校常规免疫接种
在巴西，常规免疫接种传统上几乎完全在医疗机构内进行。医疗机构外的免疫接种仅在疫苗接种活动期间开展。疫苗接种策略的责任由市级政府承担。HPV疫苗的接种实施，是巴西首次尝试入校开展常规免疫接种。无论是公立还是私立学校，均采用入校接种策略，并灵活适应各市实际情况。与此同时，该疫苗全年在巴西所有公共疫苗接种诊所有供应。
在PNI引入HPV疫苗之前，针对在巴雷图斯市（圣保罗州）公立及私立学校开展的针对10-16岁女生在校接种HPV疫苗示范项目取得良好成效。目标人群中实现了高接种覆盖率（>85%），且脱漏率率较低（97.2%的接种者完成了三剂接种方案）。
在HPV疫苗引入的首年（2014），巴西通过进校接种活动，向9-13岁女童实施免疫接种，全国首剂接种率在当年即突破80%。教育系统的支持是入校接种顺利实施的重要促进因素。
一项针对巴西圣保罗州学校的HPV疫苗接种实施的研究汇总了学校报告的接种活动情况，涵盖该州2015至2018年各市开展的HPV疫苗接种行动，包括是否实施校园接种计划、项目描述、实施障碍、项目评估情况以及未来年度HPV疫苗接种计划。
圣保罗州多数市镇同时实施了校园教育与疫苗接种行动。通过卫生与教育部门协作，面向学生和家长开展健康教育与疫苗接种相结合的干预措施，包括培训老师和校长、将 HPV 相关内容纳入课堂教学、由卫生专业人员参与家长会，并借助传统媒体、社交媒体及创新传播方式扩大健康信息覆盖。
在健康教育活动后数日，在校内开展HPV疫苗接种活动，可提高学生的接种依从性。如允许家长在接种日到校陪同，或利用学生上下学时段进行接种，均有助于推进工作。部分地区在接种日实施停课措施。地区则利用既有家长到校活动时机开展接种，便于同时向家长和学生进行沟通与宣传。有的学校在接种后提供小食。一些市镇在接种后，针对免疫接种疑似异常反应提供应急服务待命。
为覆盖缺课学生，部分市镇采取入户接种等措施。不同市镇在家长知情同意和接种管理方面采取了差异化做法，包括签署同意书或提供拒绝声明的制度。对于未实施学校基础接种的市镇，常见替代策略为转介学生至医疗机构接种，或在入学时要求提供疫苗接种证明，部分地区亦观察到在校接种对医疗机构内 HPV 及其他常规疫苗接种需求的带动作用。
入校接种的常见障碍因素分析
参与上述研究的圣保罗州学校也报告了入校接种面临的多方面障碍。
在学校层面，主要障碍包括卫生与教育部门协作不足、教育系统对疾病预防项目参与度有限，以及部分教师和校长对入校接种的安全性与可行性存有顾虑，甚至抵触在校内开展医疗操作。部分教育工作者认为校内接种疫苗不妥，因可能引发不良反应并打乱校园日常秩序。校长和教师担心入校接种会造成混乱，干扰教学秩序和课程进度。此外，学校设施条件不足、缺乏应对免疫接种相关的应激反应机制，以及私立或宗教学校的抵触态度，亦被频繁提及。
在卫生系统层面，人力资源短缺被认为是最主要制约因素。学校接种对人力调配和实施频次要求较高，而基层卫生人员原已处于紧张状态，公共卫生应急事件期间的资源竞争进一步加剧了这一压力。2017年将男童纳入 HPV 接种项目后，由于学校按年龄分班，增加了重复入校接种的需求，叠加学生缺课现象，提高了执行成本。个别市镇还报告疫苗供应不足及接种记录不完整等问题。
其他报告的障碍包括学生对注射的恐惧、家长与学生对疫苗相关不良反应的担忧、家长拒绝接种或未返还知情同意书、对 HPV 相关教育活动兴趣不足（部分被视为“禁忌话题”）、对 HPV 感染及疫苗认知有限，以及家长对儿童免疫责任感不足等。
尽管存在困难，实施入校接种的大多数市镇均表示该项目成效显著，并将在未来几年持续开展。
多因素致接种率下滑与干预措施
HPV疫苗在引入初期接种工作开展顺利。巴西全国四价HPV疫苗首剂（D1）接种覆盖率达94.4%，87%的巴西市镇达到推荐目标覆盖率（80%）覆盖率。然而，第二剂全国接种率仅40.8%，达标市镇比例则低至32%。
2014年，巴西某地区出现与四价HPV疫苗接种时间相关的聚集性神经系统事件，虽事后证实其为疫苗相关的应激性反应（ISRR），但经由社交媒体传播，削弱了民众的免疫信心。尽管事件中受影响的女童已完全康复，事发当地仍继续实施入校接种，但地区所在州的第二剂HPV疫苗接种降至44.6%。尽管未有研究明确HPV疫苗接种率下降的具体原因，但有研究团队认为社交媒体上对于该事件的报道和传播或削弱了民众的免疫信心。
2015年，巴西政府将其实施策略由入校接种改为在基层医疗机构接种，此举进一步削弱了免疫接种的便利性与可及性，叠加地区基础设施差异（医疗与物流）和后续的新冠疫情，巴西HPV疫苗的覆盖率直线下降，在2020年已跌破60%。
为应对这些情况，巴西政府自2017年开始，逐步扩大了接种资格范围（包括面向适龄男孩和9-45岁免疫功能低下者的免费接种），并针对9至14岁人群采用单剂接种方案（2024年起），以及实施全国性补种策略，覆盖疫情期间错过接种的19岁以下青少年，将补种资格延长至2025年12月。此外，巴西政府通过广泛动员，推动恢复入校接种，开展宣传活动，并打击阻碍免疫接种的网络虚假信息或误导信息的传播。
这些调整和举措旨在恢复覆盖率，防止宫颈癌预防工作出现长期倒退。最新的统计结果显示，2024年，巴西9至14岁女孩的疫苗接种覆盖率恢复至82.8%，同年龄段男孩的疫苗接种覆盖率达到67.2%。
对于其他中等收入国家的启示
巴西的案例揭示了许多中等收入国家面临的困境。尽管拥有强大的公共卫生基础设施，且基于学校的疫苗接种活动初期成效显著，但在社交媒体虚假信息、地区差异和新冠疫情等多重影响下，疫苗接种覆盖率持续下降。恢复校园HPV疫苗接种并为漏种群体实施社区补种活动，仍是重建群体免疫保护的关键举措。此外，有必要持续投资疫苗信心建设、网络虚假信息管控以及在疫情后推动覆盖率恢复。
多个巴西本土的研究指出，采用简化接种方案（如单剂次接种）、整合性别中立项目、将接种起始年龄提前至9岁，与其他青少年疫苗联合接种，以及开发新一代疫苗平台，有望强化整体的宫颈癌一级预防体系。唯有结合公平可及的接种渠道、协调一致的政策、覆盖最脆弱人群的坚定承诺、健全的交付体系以及应对疫苗犹豫的有效措施，才能更可持续地实现HPV疫苗接种的广泛覆盖。
参考文献
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