1994 年战争结束后，卢旺达政府将医疗卫生作为国家重建的重点工作。作为东非地区的低收入国家，卢旺达长期面临严重的宫颈癌疾病负担。宫颈癌是女性癌症和死亡的主要原因。2011 年之前，宫颈癌的年龄标准化发病率为每 10 万名妇女中 34.5 例，年龄标准化死亡率为 25.4% [1]。由于卫生基础设施薄弱，大多数患者在诊断时已是宫颈癌晚期。为应对这一公共卫生挑战，卢旺达政府于 2008 年将宫颈癌列为卫生优先事项，并于 2011 年正式启动国家 HPV 疫苗接种项目，由此成为非洲首个实施此类项目的中低收入国家。
公私部门合作落地宫颈癌预防国家战略
2009 年 4 月，卢旺达第一夫人会见了美国默沙东公司的高级官员，代表卢旺达妇女开始宣传 HPV 疫苗。默沙东公司与卢旺达卫生部随后进行了内部技术讨论，并与卫生部门的发展合作伙伴进行了交流。在卫生部的领导下，默沙东公司也参与制定了国家宫颈癌预防战略——《宫颈病变和癌症预防、控制和管理国家战略计划》，其中包括针对小学适龄女童的疫苗接种计划（3剂次程序），以及35 至 45 岁妇女的常规宫颈筛查 [1]。
2010 年 12 月，卢旺达政府与默沙东公司签署了一份谅解备忘录，包括默沙东公司为卢旺达提供可免费接种三年的四价HPV疫苗，并以优惠价格提供后续接种的HPV疫苗 [2]。由于卢旺达政府缺乏独立资助该项目的财政资源，政府与凯杰公司（Qiagen，提供HPV检测产品）和全球疫苗免疫联盟（Gavi）签订了相关协议，以确保卢旺达消除宫颈癌工作的流动性和连续性。在与默沙东公司为期三年的合作结束后，Gavi同意承担默沙东公司疫苗的费用 [1]，通过共同筹资模式支持卢旺达的 HPV 项目。根据该模式，卢旺达每剂疫苗支付 0.20 美元，其余部分由 Gavi 承担 [1]。
图 1 使用 Kingdon 的多流程模型（MSF）解释卢旺达 HPV 疫苗政策制定过程的流程图[1]
卫生部门推动疫苗接种工作的实施
在追求公平、价值和质量的推动下，卢旺达卫生系统取得了巨大进展。卢旺达政府在《宪法》（第 41 条）中承诺将健康作为一项优先人权，规定 “所有公民享有与健康相关的权利和义务”。国家负责动员旨在促进良好健康的活动，并协助实施这些活动 [1,2]。
2011 年 4 月 26 日和 27 日，93,888 名卢旺达小学六年级女生免费接种了第一针HPV疫苗。数据显示，HPV疫苗三剂次全程接种的覆盖率达到了93.23% [2]。研究认为，三项决定对卢旺达 HPV 疫苗的成功推广至关重要 [2]：
首先，卫生部于 2010 年 9 月决定扩大其疫苗接种技术工作组，将教育部、性别与家庭促进部、艾滋病、结核病、疟疾和其他流行病治疗与研究中心，以及从事癌症护理的卫生工作者纳入其中。该技术工作组的任务是确定冷链要求、掌握在校和失学女童人数，设计用于护士和社区卫生工作者能力培训、采购和配送物流、实施预算、教育和宣传以及数据收集和社会动员的工具。在实施疫苗接种前几个月，政府也牵头开展了全国范围的宣传活动，第一夫人发表讲话动员，医疗保健专业人员、地方政府官员、神职人员等也向家长和儿童宣传新疫苗。
其次，由于 98% 的卢旺达女孩都在上小学，卫生部与教育部合作，设计一项以学校为基础的实施战略，提供标准的三剂次免疫程序的HPV疫苗，以达到最高覆盖率。为了确保符合条件的女孩不会错过接种疫苗的机会，卢旺达动员了 45,000 名社区卫生工作者，积极追踪已就读小学六年级但在接种日缺席的女孩，以及少数已满 12 岁但未入学的女孩。经社区卫生工作者确认后，这两组女孩都在当地卫生中心接种了疫苗。
第三，技术工作组决定采取为期三年的多阶段疫苗接种策略。从 2011 年开始，小学六年级女生接种完整的三剂 次HPV 疫苗。在计划的第二年和第三年，针对中学三年级女生的补种策略将确保疫苗完全覆盖所有青春期前和青春期女生。2014 年及以后，只为小学六年级学生接种疫苗。
挑战与阻力
在疫苗接种推广的第一阶段，实施者面临的最大挑战之一是让全国各地的居民了解接种HPV疫苗的资格准则。一些家长希望为其所有子女接种疫苗，一些学校的女教师也要求接种疫苗。通过广播和现场沟通，卫生部代表承认为所有宫颈癌高危妇女接种疫苗的潜在益处，但解释说这一国家计划只针对初次性行为前的女孩。
尽管卢旺达 HPV 疫苗接种决策过程中政策环境稳定，但利益相关者的抵触情绪并未消失。有学者致函《柳叶刀》并指出“严重怀疑这种安排（指卢旺达与默沙东公司的合作）是否符合人民的最佳利益”，卢旺达卫生部长及其同事在给《柳叶刀》编辑的信件中对论点做出了回应，并为HPV疫苗的接种实施带来的稳定的舆论和政策环境[1]。
此外，还有人出于对新疫苗接种成本高的担忧，认为将重点放在宫颈癌预防上可能会分散其他更具 “成本效益 “的儿童健康干预措施的稀缺资源。卢旺达与默沙东公司通过协议签署，保障HPV疫苗接种计划的头三年免费提供疫苗，以应对卫生预算分配方面的挑战和困难决策。
项目实施成效与启示
通过一系列创新的合作伙伴关系，卢旺达将高收入国家与低收入国家在疫苗接种方面长达二十年的差距缩短至五年。2011年至2018年期间，1,156,863名女孩接种了第一剂HPV疫苗，占合格目标的98%；2001-2006 年出生的女孩（12 岁）的人口覆盖率从 80% 到 90% [3]。卢旺达HPV疫苗的推广取得良好成果并非偶然，其成功源于强有力的协调、国家自主权、战略规划、全面监测（尤其是培训学校教师报告副作用和不良反应）以及良好的管理能力。对其他中低收入国家启示如下：
其一，全面规划、协调与政治承诺。卢旺达充分利用了有限的现有资源使 HPV 疫苗计划得以有效实施，这些资源包括尽职尽责的社区卫生工作者、传播疫苗信息的各种沟通渠道、妇女权利团体和非政府组织的倡导以及卢旺达第一夫人的支持。研究认为，政府高层的支持和强烈的政治意愿也是项目在三年内达到 95% 覆盖率的关键因素 [4]。
其二, 内外部合作伙伴关系发挥作用。公私合作伙伴关系的驱动力在于利用各种努力，创造共享价值。向卢旺达和其他低收入国家和社区捐赠疫苗符合默沙东公司的利益，因为这一行动不仅体现了企业的社会责任，而且也是一种营销策略，为以合理的成本和条件向低收入国家和社区销售药品提供了社会经营许可和渠道[1]。三年捐赠结束后，卢旺达利用 Gavi 承担疫苗相关的采购费用，作为计划进展的连续性一揽子方案。但该计划的成功也表明，疫苗生产商在疫苗政策的决策过程中的投入影响了政策结果。此外，卢旺达卫生部高级官员认为，政府、Gavi、总统艾滋病紧急救援计划和全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金(Global Fund) 对加强卫生系统的重视也是该国成功推广 HPV 疫苗的关键 [2]。
撰稿：肖雨晴
编译：朱姿颐
校对：潘张旸
排版：李睿彤
References
[1] Asempah E., Wiktorowicz M.E. Understanding hpv vaccination policymaking in Rwanda: A case of health prioritization and public-private-partnership in a low-resource setting. Int J Environ Res Public Health. 2023, 20(21).
[2] Binagwaho A., Wagner C.M., Gatera M., et al. Achieving high coverage in rwanda’s national human papillomavirus vaccination programme. Bull World Health Organ. 2012, 90(8): 623-628.
[3] Sayinzoga F., Umulisa M.C., Sibomana H., et al. Human papillomavirus vaccine coverage in rwanda: A population-level analysis by birth cohort. Vaccine. 2020, 38(24): 4001-4005.
[4] Ezezika, O., Purwaha, M., Patel, H. et al. The Human Papillomavirus Vaccine Project in Rwanda: Lessons for Vaccine Implementation Effectiveness. Glob Implement Res Appl 2, 394–403 (2022). https://doi.org/10.1007/s43477-022-00068-x
