肺炎是全球五岁以下儿童感染性死亡的首要原因，其中由肺炎链球菌引起的重症肺炎、败血症和脑膜炎对儿童健康构成严重威胁。世界卫生组织自2007年起就建议所有国家将肺炎球菌结合疫苗（PCV）纳入国家免疫计划，以预防危及生命的肺炎、脑膜炎及其他肺炎球菌疾病，
然而，截至2022年，尽管约81%的低收入国家已将PCV纳入国家免疫规划，其在中等偏上收入国家中的引入比例仍不足70%，显示出显著不平衡。中等收入国家（middle-income countries，MICs）容纳了全球四分之三人口及62%贫困人口，其免疫接种主要由国内财政支持。整体而言，中等收入国家既难以像高收入国家那样自行承担疫苗成本，又难以通过国际机制获得援助或可持续的低价采购，从而在全球疫苗引入进程中持续处于不利地位。
一项由约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院团队开展的研究，在2023年访谈了当时尚未将PCV疫苗引入国家免疫规划的四个中等收入国家的受访者——埃及、约旦、斯里兰卡和泰国，征询他们对于PCV疫苗引入的决策背景及制约因素的看法。
具备有利的卫生体系和决策流程
中等收入国家普遍具备较为稳健的初级卫生保健体系，一旦作出政策决定，PCV可顺利整合进现有常规免疫系统，并在较短时间内达到与其他疫苗相当的高覆盖率。例如，斯里兰卡的免疫接种率在国内冲突爆发和2020年新冠疫情初期短暂下滑，但之后迅速恢复，并在疫情期间仍维持高覆盖率。
高覆盖水平主要来自公众对公共卫生体系的信任、社会层面对疫苗接种的普遍支持以及成熟的健康传播策略。埃及和泰国已形成面向家长的标准化沟通方案，用以主动回应新疫苗相关顾虑。
尽管具备完善的免疫接种体系，PCV疫苗仅在私人市场供给，疫苗高昂的费用使得它只能覆盖少数负担的起自费接种的家庭，加剧了健康不平等。
在制度层面，研究指出，这些国家已建立了较为成熟、结构清晰的疫苗决策流程，具备在多重健康优先事项和危机情境下作出技术性决策的能力，新疫苗在制度和实施层面并不存在引入障碍。他们因不同的影响因素，降低PCV疫苗引入的优先级或延迟了PCV疫苗引入的试点项目。斯里兰卡因新冠疫情导致的经济危机影响了PCV疫苗的优先级，而约旦则因国家免疫技术咨询专家组（NITAG）运作中断，导致PCV引入的延迟。还有国家因实施试点研究，将轮转病毒疫苗的引入延迟长达十年。
表1：埃及、约旦、斯里兰卡和泰国引入PCV的促进因素
| 主题 | 描述 | 引语 |
| 强大的初级卫生保健体系 | 如果这些国家选择引入PCV，其强大的卫生系统，配合完善的培训与沟通策略，能够高效整合新疫苗并实现较高的接种覆盖率。 | “如果卫生部作出决定，PCV的实施将会非常顺利。”（埃及） |
| 成熟的疫苗决策流程 | 受访者提到各国已建立稳健的疫苗决策政策体系，国家免疫技术咨询委员会长期关注PCV，但其引入因现实障碍而被搁置。 | “要将疫苗纳入国家免疫规划，流行病学部门是核心决策机构。”（斯里兰卡）；“免疫咨询委员会已成立40多年。”（泰国） |
障碍来自信息缺口、竞争事项和疫苗价格
受访者普遍认为，信息不足是阻碍PCV引入的首要因素，主要集中在两个方面：（1）关于儿童肺炎及肺炎球菌疾病负担的数据不足；（2）对PCV疫苗产品选择存在不确定性。
数据匮乏与疾病负担被低估的现象，均与肺炎链球菌的低实验室检出率相关。由于抗生素在基层和社区层面广泛使用，实验室检测和血清分型监测能力有限，加之住院肺炎病例行政数据缺失或不一致，肺炎球菌疾病负担在政策层面往往被低估，从而削弱了其在疫苗决策中的优先性。尽管世卫组织建议高收入和低收入国家均实施主动与被动监测，但中等收入国家监测网络有限，进一步削弱了其肺炎球菌疾病负担的可见度。
受访者对可用PCV产品的种类、价格及适用情境了解也十分有限，增加了疫苗采购和政策决策过程中的不确定性。各国领导人认为PCV产品在不同环境下的测试尚不充分，疫苗采购谈判复杂，均影响了决策进程。
国家层面卫生优先事项的激烈竞争构成PCV引入的第二大障碍。各国在有限财政空间下面临新发传染病和非传染性疾病（NCDs）负担同步上升的压力，其中新冠疫情仍被部分受访者视为持续造成人员死亡的“季节性疾病”，显著挤占了疫苗引入的政策与资金空间。
相比于HPV疫苗及部分登革热疫苗，PCV疫苗的“政治优先级更低”。此外，非传染性疾病负担上升、营养与肥胖问题加剧，以及约旦和埃及面临的人道主义危机和难民流入，均分散了政策注意力。在泰国，交通伤害等新兴公共卫生问题亦被提及为不断上升的干预重点，延缓了PCV进入国家免疫规划的进程。
高昂的PCV价格是阻碍其引入的最为突出的障碍。尽管约旦和泰国的NITAG已在原则上支持引入PCV，但其一次性财政投入对国家免疫规划预算构成巨大压力，使决策长期被推迟。
受访者普遍指出，PCV在长期内具有成本效益，但在短期财政框架下，其支出规模往往难以被财政部门接受。埃及和斯里兰卡的经济危机、货币贬值及进口受限进一步加剧了这一问题，而在泰国，尽管已有技术层面的推荐，疫苗价格仍被视为无法跨越的门槛。
表2：埃及、约旦、斯里兰卡和泰国引入PCV的阻碍因素
| 主题 | 描述 | 引语 |
| 信息缺口 | 肺炎相关行政数据缺乏特异性，受抗生素使用等因素影响，实验室难以识别肺炎球菌的病原学证据。 | “问题在于漏报，我们无法识别细菌学病因。”（泰国）；“患者入院前通常已使用一到两轮抗生素。”（埃及） |
| 许多受访者对当前可用的PCV产品种类缺乏了解，同时在与疫苗生产企业沟通获取价格信息方面存在困难。 | “他们无法考虑某种PCV产品，因为对该疫苗没有任何信息。”（泰国） | |
| 竞争性的健康优先事项 | 各国在应对登革热等新发传染病的同时，还需面对高血压、糖尿病等非传染性疾病负担的持续上升。 | “我们当前最危险、最优先的是丙型肝炎，同时糖尿病负担也非常高。”（埃及） |
| 融资挑战 | 中等收入国家陷入“中等收入陷阱”，既难以像高收入国家那样自筹资金，又无法获得低收入国家可享有的捐助支持；汇率贬值和通胀进一步加剧融资压力。 | “我们预算有限，却无法获得低价，这是中等收入国家面临的最大障碍。”（泰国）；“PCV一项的费用曾超过整个国家免疫规划的总预算。”（约旦）；“资助结束后怎么办？这是我们能长期负担的吗？”（斯里兰卡） |
PCV疫苗引入需多方合力
新疫苗的成功引入往往依赖国际组织、学术机构和技术权威形成合力，当多方在同一议题上发出一致信号时，更容易促成国家层面的政策行动。受访者普遍认为，来自政府体系之外的实体（如全球或区域的国际组织）的支持构成推动PCV引入的重要机遇，尤其是技术支持、政策倡导和过渡性财政支持。
例如，斯里兰卡受访者认为通过 Gavi 的中等收入国家支持机制（MICs Approach）可启动PCV引入并逐步实现国内可持续供给，但也对捐助结束后的长期定价和财政可负担性表示担忧。泰国受访者指出面对疫苗的高昂价格，第三方机构（如捐助方或国际组织）在价格谈判中的协调作用有助于加快疫苗引入进程。
研究团队认为，全球多数低收入人群及大量高需求群体居住在中等收入国家，必须充分发挥中等收入国家现有优势，包括成熟的卫生体系和完善的政策程序，以简化疫苗引进流程。全球及区域合作伙伴必须进一步支持中等收入国家采购疫苗，以消除疫苗获取的不平等，推动全球免疫接种公平性建设。
文献原文：
https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0004473
编译撰稿：周炘玥
审核校对：潘张旸
排版编辑：李睿彤
