路在何方？中等收入国家的免疫困局突围

每年有6600万儿童（占全球儿童总数的一半）出生在没有资格获得全球疫苗免疫联盟（Gavi）支持的中等收入国家。在这些儿童中，每3个儿童中就有1个未能接种他们需要的所有疫苗。全球69%的零剂次儿童及67%的可预防疾病造成的死亡发生在中等收入国家，这不但危及儿童的生命与健康，也极大加剧了人群健康风险，威胁地区和全球健康。

日前，2030年免疫议程（IA2030）中等收入国家工作组发布了《中等收入国家的免疫机会》深度报告（以下简称“报告”），重点介绍了中等收入国家从2019年到2022年的免疫接种情况以及在实现全球目标方面取得的进展。

免疫困境雪上加霜

早在疫情前，不符合Gavi资助资格的中等收入国家（non-Gavi-eligible MICs）就已面临关键疫苗引入与覆盖率低的难题。以HPV、PCV和RV疫苗为例，截至2022年，不符合Gavi资助资格的中等收入国家中仅有不到70%引入了PCV疫苗，而这一比例在Gavi资助的低收入和中低收入国家分别达到81%和93%。

与此同时，疫苗覆盖的不平等现象在中等收入国家内部亦十分显著。2022年，百白破三联疫苗（DTP3）覆盖率表现最不好的末位地区，比全国平均水平低23个百分点；而第二剂麻疹疫苗（MCV2）的覆盖率差距更是达到27个百分点。

新冠疫情进一步加剧了这些问题，中等收入国家的疫苗覆盖率出现了显著倒退。以DTP3为代表的免疫服务覆盖率，在不符合Gavi资助资格的中等收入国家从2019年的89%下降到2021年的83%。同期MCV2的覆盖率也呈现出类似的下降趋势。疫苗覆盖率的下降直接导致了麻疹等可预防疾病的爆发风险增加，影响了这些国家疾病防控的工作进展，一些国家甚至重新出现了麻疹的地方性传播。

四大瓶颈

在这一背景下，报告总结了中等收入国家在疫苗接种方面的主要瓶颈。总体来看，不符合Gavi资助资格的中等收入国家疫苗接种主要面临着决策、交付、筹资与供应可持续性四大瓶颈。

疫苗接种筹资的可持续性是尤为突出的难题。这些国家在疫苗接种方面常依赖于外部援助，缺乏足够的国内财政支持，使得疫苗接种的长期规划和实施变得不稳定，一旦外部资金出现波动，疫苗购买、接种，以及一些技术援助项目就可能面临中断的风险；疫苗供应链的问题同样不容忽视，在不符合Gavi资助资格的中等收入国家，疫苗的价格缺乏透明度，且价格差异悬殊，直接影响了疫苗的可得性和可负担性。

除此之外，中等收入国家还面临着决策、需求以及交付方面的挑战。各国卫生部通常是政策制定者，国家免疫技术咨询组（National Immunization Technical Advisory Groups, NITAGs）负责给卫生部提供循证的政策建议。然而，中等收入国家中，成立了国家免疫技术咨询组的国家只有少数，其中能够良好运行并真正提供循证建议的少之又少，再加之高质量证据的缺乏（例如疾病负担、经济学证据等），这在很大程度上阻碍了新疫苗的引进和政策的及时调整。

疫苗接种的高覆盖率依赖于公众和医疗工作者对疫苗的信任，然而中等收入国家普遍面临认知不足和疫苗犹豫现象，在一定程度上影响了接种的需求。另外，中等收入国家普遍面临着卫生人力资源投资不足、人力资源短缺及流动性大的问题，使得疫苗接种的交付更加困难。

突围路径

自2015年世卫组织免疫战略咨询专家组（SAGE）工作组对中等收入国家问题发出行动呼吁以来，地区和全球领导人加大了对中等收入国家的支持，致力于解决上述四大瓶颈。其间的重要进展之一是Gavi推出的中等收入国家策略，以应对低中收入国家和其他符合国际开发协会（IDA）援助资格的经济体在常规免疫项目中遇到的公平性和可持续性挑战。

此外，IA2030工作组在报告中呼吁各国政府：

• 增加对卫生系统的投资，将疫苗接种纳入国家预算的优先事项，并通过专门的资金安排确保持续投入，减少对外部援助的依赖，增强自主应对疫苗接种需求的能力；
• 建立更加透明和多样化的采购机制，确保疫苗能够以合理的价格稳定供应，并通过有效的筹资机制获得预付款，避免供应中断的风险；
• 通过技术支持、共享经验和合作决策，提升国家免疫技术咨询组的作用，确保政策决策的科学性；
• 定期收集和分析接种行为数据，以制定更具针对性的推广策略，并加强信息和监测系统，以减少不平等现象，提升初级卫生保健系统的质量。

在结论部分，报告强调，各国在应对免疫接种方面的挑战时，还需要采取战略性、协调性和符合国情的方法，加强卫生系统，以保障千万儿童的健康福祉。

编译整理：金斯琪

审核校对：陈姝

编辑排版：刘子祺

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参考文献

Phan, D. (n.d.). Access to Immunization in Middle-Income Countries: Immunization Agenda 2030 In depth Review. Immunization Agenda 2030. https://www.immunizationagenda2030.org/resources/62-unequal-access-to-immunization-in-middle-income-countries-immunization-agenda-2030-in-depth-review

World Health Organization: WHO. (2024a, May 30). New report highlights critical gaps in immunization coverage in middle-income countries. WHO News. https://www.who.int/news/item/30-05-2024-new-report-highlights-critical-gaps-in-immunization-coverage-in-middle-income-countries