肺炎链球菌导致的疾病种类繁多，带来严重疾病负担和儿童的健康损害，肺炎链球菌结合疫苗（Pneumococcal conjugate vaccine，PCV）是预防肺炎链球菌性疾病最有效和最具有经济性的手段。
在英国儿童13价肺炎链球菌结合疫苗（以下简称PCV13）“2+1”(即两针基础免疫，一针加强针)接种方案实施的十年期间，疫苗提供了极佳的间接保护（群体保护或人群保护），导致各年龄组PCV13血清型所致侵袭性肺炎链球菌疾病(invasive pneumococcal disease，IPD)发病率极低，同时也减少了未接种疫苗人群中的IPD发病率。
考虑到PCV13是婴儿常规免疫计划中最贵的疫苗，而此前PCV13也已提供了极佳的保护，减少疫苗的接种剂次可以进一步提升疫苗可及性、成本效益，减轻接种者负担、提升接种率。2017年10月，英国疫苗接种和免疫接种联合委员会（JCVI）建议减少一针儿童PCV基础免疫剂次。此后，英国对2020年1月1日或之后出生的12周龄和1岁的婴儿实施PCV13“1+1”（即一针基础免疫，一针加强针）的免疫接种程序，替代此前采用的“2+1”程序。
英国PCV疫苗免疫接种策略变更
- 2000年和2001年，美国和欧洲分别批准在婴儿2个月、4个月和6个月时接种7价肺炎球菌多糖结合疫苗(PCV7)，然后在1岁时接种加强针（“3+1”程序；2个月、4个月、6个月和12-15个月）。
- 2006年，在“2+1”和“3+1”接种方案显示出相似的血清型特异性免疫原性后，英国调整为PCV7“2+1”接种方案（2个月、4个月、12个月）。“2+1”接种方案减少了英国儿童因疫苗血清型所致的肺炎球菌性疾病，也减少了未接种人群的侵袭性肺炎球菌性疾病（IPD）。
- 2010年，英国用PCV13取代了PCV7，增加对另外6种血清型的免疫。符合接种条件的儿童以及未接种疫苗的较大年龄组人群的疫苗血清型IPD的总体发病率进一步下降。
- 英国2岁及以上被认定为肺炎球菌性疾病的高风险人群和65岁及以上的成年人也可以接种一针23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。
- 2017年10月，结合临床试验和模型研究的证据，英国疫苗接种和免疫接种联合委员会（JCVI）建议减少一针儿童PCV基础免疫剂次。
- 2020年1月1日起，英国对当天及之后出生的12周龄和1岁的婴儿实施PCV13“1+1”的免疫接种计划（3个月、12个月）。
减剂次接种后，英格兰侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）的流行病学变化
今年2月，The Lancet Infectious Disease发表一项前瞻性的全国观察监测研究，描述了2017-18年至2022-23年期间6个财年（4月1日至3月31日）英格兰IPD的流行病学变化情况。
研究利用前瞻性全国监测数据，以及血清分型和全基因组测序，按年龄和财年分析了英格兰的IPD趋势。将2022-23年符合“1+1”免疫接种计划的儿童中的突破性感染率和疫苗免疫失败率与2017-18年至2019-20年期间符合“2+1”程序的儿童中的感染率和疫苗免疫失败率进行比较。通过比较全球肺炎球菌测序群（GPSC）和导致IPD的PCV13血清型之间的多位点序列类型，评估了基因组随时间的变化。
研究发现，在大流行两年后，英格兰的IPD发病率低于2019-20年。2022-23年实验室确诊4,598例IPD，2021-22年确诊3,025例，2020-21年确诊1,240例，2019-20年确诊5,316例。2022-23年的IPD发病率比2019-20年低14%（发病率比[IRR] 0.86）。
与2019-20年相比，2022-23年15岁以下儿童IPD发病率增高34%（378例vs 292例；IRR 1.34），15岁及以上人群（4,220例vs 5,024例；0.83）则减少17%。2022-23年，儿童和成人中PCV13和非PCV13血清型导致的IPD病例继续呈上升趋势。
（2021年7月19日取消大流行限制后，病例有所回升）
IPD发病率均显著降低。但是在儿童和成人中，PCV13血清型的IPD比例有所增加。PCV13疫苗血清型IPD的比例从2019-20年的19.4%（957/4,947）增加到2022-23年的29.7%（1,283/4,326）。这主要由于PCV13疫苗保护效力不佳的血清型3，以及血清型19F、19A和4导致的感染增加所致，而血清型8、12F和9N导致的IPD比例则有所下降。
作者强调，由于在符合PCV13“1+1”免疫接种计划（1.08例/10万人年）和“2+1”程序（0.76例/10万人年；IRR 1.42）接种条件的儿童中，突破性感染率和疫苗免疫失败率相似，IPD病例数的增长不太可能是由于免疫接种计划的改变导致的。
每年IPD发病率会有波动，而且大流行的影响仍在发挥作用，如：大流行期间幼儿接触病原体的机会减少，导致呼吸道感染病例补偿性增加；呼吸道病毒在非季节性的大量肆虐可能导致继发性IPD增加等。此外，其他采用“2+1”和“3+1”计划的国家也报告了大流行后总IPD和PCV13血清型所致IPD的增加，这表明儿童IPD增加更可能是由于大流行期间社交模式的改变和病毒循环的变化，而非免接种疫程序的改变所致。
大流行后英格兰PCV13的接种率仍然很高，12月龄婴儿PCV13基础免疫接种率为93.2%，24个月时全程接种率为90.4%。英国将在未来三年继续仔细监测疾病和携带情况，尤其是某些PCV13血清型（特别是血清型3）所致IPD。英国也将继续使用PCV13进行免疫接种，不会改用更高价次的PCV疫苗。因为PCV13目前在英国的采购价格合理，且高价次的PCV疫苗或有免疫原性较低的问题，可能进一步增加PCV13血清型导致的IPD，影响“1+1”免疫程序实施效果的评估。
“一剂次基础免疫的免疫原性低于两剂次基础免疫，但接种加强针后的免疫应答并不逊色。此外，‘1+1’和‘2+1’两种免疫程序在接种后肺炎球菌携带率方面没有差别。”在Vaxlab举办的“HPV及PCV疫苗减针剂讨论：国际及国内经验”专题研讨会上，约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院国际疫苗可及性中心（IVAC）流行病学研究室主任Maria Deloria Knoll博士分享了新的研究数据。
在改用减剂次接种方案前，英国采用“2+1”程序接已有十年，几乎消灭了疫苗血清型相关的IPD，且大多数疫苗覆盖的血清型的肺炎球菌携带率很低。此外，英国也会定期监测肺炎球菌携带率和对PCV13血清型导致的疾病，为免疫策略的优化和调整提供科学依据。
Maria表示，当前国际社会仅将“1+1”免疫程序作为一种维持性的免疫策略。业内普遍认为两剂或三剂的基础免疫程序仍是最佳免疫策略。各国在引入PCV疫苗时，应优先使用三剂基础免疫来减少疾病的发生。在使用几年后，当疫苗血清型的疾病发生率和细菌携带率都有大幅降低，且疫苗接种覆盖率很高时，或再考虑使用“1+1”免疫程序。
参考资料
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Ouldali, N., Deceuninck, G., Lefebvre, B., et al. (2023). Increase of invasive pneumococcal disease in children temporally associated with RSV outbreak in Quebec: a time-series analysis. Lancet regional health. Americas, 19, 100448. https://doi.org/10.1016/j.lana.2023.100448
