国家案例系列|缅甸国家免疫规划体系

编者按 “国家案例系列”节选自VaxLab《东盟和南盟部分国家的国家免疫规划比较分析:进展与挑战》研究报告。我们将国家案例研究部分翻译成中文,希望为免疫规划相关领域的研究者、出海疫苗企业、公共卫生政策制定者等提供参考。

截至2023年,缅甸总人口为5458万,其中68%居住在农村地区[1]。缅甸自2015年起被归类为中等偏下收入国家,目前为全球疫苗和免疫联盟(Gavi)受资助国[2]。2023年人均国内生产总值(GDP)为1187.6美元,2022年5岁以下儿童死亡率为每千名活产儿40.1例[1]。目前,缅甸正处于Gavi资助结束前的准备过渡阶段[3]。2021年卫生总支出占GDP的比重为5.63%,其中个人卫生支出(OOP)高达70.30%,而政府卫生支出仅占18.83%[1]。缅甸唯一的医保制度为社会保障计划(Social Security Scheme, SSS),其人口覆盖率仅为1.3% [4]。

缅甸的扩大免疫规划(EPI)于1978年启动,与第一期“全民健康计划”(People’s Health Plan, PHP,1978–1982)同步实施[5]。目前该计划覆盖10种疫苗,面向全国儿童,预防13种疫苗可预防疾病(VPDs)(表A)[6]。缅甸的疫苗接种率低于中等偏下收入国家的平均水平[2],自2020年以来,受新冠疫情与持续冲突的双重影响,接种覆盖率显著下降[7]。如表B所示,自2020年起,百白破疫苗第一剂(DTPCV1)和第三剂(DTPCV3)的覆盖率均未达到世界卫生组织(WHO)标准,且2020年和2021年期间的接种脱漏率超过10% [8]。除了边境地区、偏远地区、自主管辖区和冲突地区接种覆盖不足外,医疗机构资源不足、疫苗接种人员运营经费有限等也对城市贫民区和流动人口社区的疫苗覆盖率产生了负面影响[3,5]。

表 A. 缅甸国家免疫规划程序 (截至2024年10月)

表B. 缅甸免疫覆盖率与WHO建议值对比(2019–2023年)

注:DTPCV1、DTPCV3:存活婴儿中接种首剂/第三剂白喉-破伤风-百日咳联合疫苗的百分比。MCV1:存活婴儿中接种首剂含麻疹成分疫苗的百分比。MCV2:按国家推荐程序完成第二剂含麻疹成分疫苗接种的儿童百分比。15HPV1_F:不超过15岁女性中至少接种一剂HPV疫苗的覆盖率(接种年龄为9–14岁)。脱漏率计算公式:(DTPCV1–DTPCV3)/DTPCV1。标红数据表示未达WHO阈值,提示存在覆盖率不足的潜在障碍。
 
数据来源: WHO免疫数据库 (https://immunizationdata.who.int/global?topic=Vaccination-coverage&location=). 所有数据均来自世界卫生组织/联合国儿童基金会国家免疫覆盖估算(WUENIC)。

1)组织架构[5,9]

缅甸中央扩大免疫规划计划(Central Expanded Programme of Immunization, CEPI)由卫生部(MoH)公共卫生司(Department of Public Health, DoPH)负责统筹管理。CEPI与DoPH下属的中央流行病学单位(Central Epidemiology Unit, CEU)共同负责疫苗及冷链的规划、制定与管理,物资与后勤保障,疫苗可预防疾病与预防接种异常反应(AEFI)的监测,以及疫苗可预防疾病和新发疾病的暴发应对。同时,两机构还承担人员培训、督导检查以及监测评估等任务。EPI由中央层面管理,通过各邦/其他同级别行政单位和乡镇医疗官员组织实施。

    国家免疫实践委员会(National Committee for Immunization Practice, NCIP)于2007年设立,是指导国家疫苗接种规划的中央机构。委员会成员包括儿科医生、公共卫生人员、科学家和非政府医疗专业人士。其主要职责包括制定最佳免疫政策、监督项目进展、开展相关研究,并根据新疫苗动态进行更新。

    2)筹资机制

    缅甸EPI高度依赖国际发展援助,其中Gavi是最大的资助方,支持新疫苗和未广泛使用疫苗的采购、免疫服务的提供以及卫生系统的能力建设[2,5]。过去十年,缅甸政府对常规免疫支出的投入不稳定:2016年占比为24%,2018年上升至44%,2019年则为26%[10],主要用于人力资源、设施和运营成本等方面。其余资金则由联合国儿童基金会(UNICEF)、世界卫生组织、千年发展目标三方基金(3MDG)及其他发展伙伴提供[2,5]。在常规免疫总支出中,约有40%用于疫苗采购[10]。

    3) 服务提供

    在缅甸,儿童基础免疫是少数几项实际上不收取用户费用的公共卫生项目之一,且被广泛使用[2]。免疫服务由多个机构提供,包括城市地区的妇幼保健中心、卫生中心和镇级医院,以及农村地区的初级卫生保健中心和分中心。此外,还有外展、流动和专项免疫服务(后者作为覆盖难以到达地区的专项行动,配备额外资源)。大多数免疫服务通过外展形式提供。

    免疫服务提供者主要是分中心的助产士(midwife),她们接受了18个月的培训。然而,助产士还承担着多重职责,包括其他母婴保健、营养及传染病防控等任务。如她们还要在广阔地区提供外展和流动免疫服务,工作负担沉重。

    缅甸设有三级冷链系统,疫苗分别储存在国家级中心仓库、各邦/地区的分库和各镇的仓库中。通常情况下,分中心的接种员*需自行前往镇级冷库领取疫苗,并自行安排使用湿冰维持冷链运输。由于疫苗运输资源和津贴不足,许多接种员对常规免疫工作,特别是流动和外展免疫服务的积极性不高。

    4) 监测与信息系统

    缅甸对疫苗可预防疾病的监测由一套由世界卫生组织支持的监测医疗办公室和实验室网络负责实施[5]。目前设有一名国家级监测协调员以及16名地区级监测官员[5]。

    AEFI的监测体系由国家免疫实践委员会主管[9]。一旦发现AEFI,卫生工作人员必须在24小时内上报,通常是向所在镇的卫生官员报告[9]。在国家层面,还设有一个AEFI专家审查委员会,负责调查和分析相关数据[9]。


    编译整理:邓天怡

    审核校对:张馨予

    排版编辑:刘子祺


    参考文献

    [1] World Bank. World Bank Open Data. https://data.worldbank.org/ (accessed 10 October 2024).

    [2] Win ZM, Traill T, Kyaw ZL, et al. Equity assessment of childhood immunisation at national and subnational levels in Myanmar: a benefit incidence analysis. BMJ Glob Health 2022; 7(7).

    [3] Aye HNN, Saw YM, Thar AMC, et al. Assessing the operational costs of routine immunization activities at the sub-center level in Myanmar: What matters for increasing national immunization coverage? Vaccine 2018; 36(49): 7542-8.

    [4] Myint CY, Pavlova M, Groot W. Health insurance in Myanmar: Knowledge, perceptions, and preferences of Social Security Scheme members and general adult population. The International journal of health planning and management 2019; 34(1): 346-69.

    [5] Ministry of Health of The Republic of the Union of Myanmar. Expanded Program on Immunization Multi Year Plan 2017-2021.January 2016. https://extranet.who.int/countryplanningcycles/sites/default/files/planning_cycle_repository/myanmar/myanmar_cmyp_2017-2021.pdf (accessed 31 January 2024).

    [6] World Health Organization. Vaccination schedule for Myanmar. https://immunizationdata.who.int/global?topic=Vaccination-schedule&location=MMR (accessed 07 October 2024).

    [7] United Nations International Children’s Emergency Fund. Breaking barriers: How local partnership is extending vaccination access for children and women in Kalay, northwest Myanmar. 29 December 2023. https://www.unicef.org/myanmar/stories/breaking-barriers (accessed 1 February 2024).

    [8] World Health Organization. Immunization data. https:// immunizationdata.who.int/global?topic=&location= (accessed 30 September 2024).

    [9] Win S. Direction of National Vaccine Program and role of adverse events following immunization. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2014; 45 Suppl 1: 40-2.

    [10] World Health Organization. Immunization expenditure. https://immunizationdata.who.int/global/wiise-detail-page/immunization-expenditure?ISO_3_CODE=&YEAR= (accessed 29 January 2024).

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    代表性地区的基本情况、接种政策及效果、宣传推动情况

    (1) 成都市

     

    基本情况

    成都市2022年度GDP为20817.5亿元,排名全国城市第七。成都市出台了《健康城市建设推动健康中国行动创新模式成都市宫颈癌综合防控试点工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

    接种政策及效果

    目标人群为13-14岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次、进口二价0-1-6三剂次、进口四价0-2-6三剂次。资助政策为国产二价疫苗(沃泽惠)免费,其它疫苗补贴600元/人,并自付20元/剂接种费。疫苗接种按照属地化管理原则,由学校所在地预防接种单位负责。截至2022年1月,目标人群首针接种率达90.04%[14]。

    宣传推动

    成都市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,覆盖相关医疗机构300余、社区300余个、和公众场所90余个。面向适龄女孩及监护人、适龄女性及全体市民开展广泛宣教,宣传材料发放至近9万名群众,讲座活动覆盖近2万名群众。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

    (2) 济南市

     

    基本情况

    济南市2022年度GDP为12027.5亿元,位列全国城市排名20。2021年,济南市出台《健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点一济南市宫颈癌综合防治工作方案(2021—2025年)》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

    接种政策及效果

    目标人群为≤14周岁且无HPV疫苗接种史的在校七年级女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策免费接种。疫苗接种按照属地化管理原则,安排分班级分时段前往学校所在地的预防接种单位进行接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率达
    94.4%[15].

    宣传推动

    济南市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括采访、线上线下专题活动,载体包括网络媒体、纸媒、科普展板、宣传手册、子宫颈癌与HPV疫苗知识读本、济南HPV疫苗接种手册,宣教人群广泛涵盖全体市民,宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控等知识。

    (3) 鄂尔多斯市

     

    基本情况

    鄂尔多斯市2022年度GDP为5613.44亿元,全国地级市第45位。2021年,鄂尔多斯市出台了《健康城市建设推动健康鄂尔多斯行动创新模式工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

    接种政策及效果

    2020年8月,鄂尔多斯市在准格尔旗率先开展HPV疫苗免费接种项目。目标人群为全市当年13-18岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为进口二价0-1-6三剂次,

    2023年起调整为13-14岁女孩0-6二剂次。资助政策为疫苗免费,自付20元/剂接种费。组织方式为疫苗接种服务中心根据任务安排联系学校,有规划的通知适龄女孩前来完成HPV疫苗接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率接近70%[16]。

    2022年8月,启动准格尔旗和达拉特旗高三女生接种四价和九价HPV疫苗的试点工作,利用暑假时间展开接种,力争在2023年年底达成90%的接种目标[17]。自鄂尔多斯之后,由政府主导的HPV疫苗惠民行动在多地等涌现。值得注意的是,近年来多主体参与到HPV疫苗支持项目,如慈善总会、医院、妇联等为主体单位牵头组织开展了一些公益活动。

    宣传推动

    鄂尔多斯市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,宣教人群广泛涵盖在校女孩及监护人,适龄女性及全体市民。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

    (4) 西安市

     

    基本情况

    西安市2022年度GDP为11486.51亿元,排名全国第22位。2021年,西安市出台了《西安市健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点宫颈癌综合防治工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

    接种政策及效果

    目标人群为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次,进口二价0-1-6三剂次,进口四价和进口九价0-2-6三剂次。接种政策为自愿自费。各区(县)合理设立HPV疫苗专项疫苗接种门诊承担接种任务,并及时将接种信息统一录入儿童免疫规划信息平台。

    宣传推动

    西安市出台了《西安市宫颈癌综合防治宣传方案》(市健办发〔2022〕12号)。通过媒体宣传、社区活动、义诊等形式,宣传册、宣传栏、展板、电视、微信公众号、报纸等载体普及宫颈癌防治相关知识。

    (5) 西藏自治区

     

    基本情况

    西藏自治区2022年度GDP为2132.64亿元,经济总量整体规模相对其他省份较小,人均GDP处于全国中等偏下水平。2022年出台《西藏自治区妇女“两癌”综合防治工作实施方案》等系列政策推动适龄女孩HPV疫苗接种。

    接种政策及效果

    目标人群为13-14岁在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策为免费。由学校组织,接种者在商定接种时间携带个人身份证明材料与法定监护人一同前往定点接种单位接种。

    宣传推动

    充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介,以群众喜闻乐见的宣传方式,对适龄在校女生HPV疫苗接种工作的意义及内容进行广泛宣传。

    近年来各地HPV疫苗惠民项目信息

    “疾病负担”指标解读

    疾病负担(burden of disease, BOD)是指疾病造成的失能(伤残)、生活质量下降和过早死亡对健康和社会造成的总损失,包括疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。

     

    在疾病的流行病学方面,衡量疾病负担的常用指标包括传统指标和综合指标。

     

    传统指标

    传统疾病负担的衡量指标包括:用于描述和反映健康状况与水平的常规指标,如死亡人数、伤残人数和患病人数等绝对数指标;以及用来比较不同特征人群疾病分布差异的指标,如发病率、伤残率、患病率、死亡率、门诊和住院率等相对数指标。

     

    上述传统疾病负担的衡量指标基本上只考虑了人口的生存数量,而忽略了生存质量,不够全面;但优势在于资料相对计算方便,结果直观,可用于各种疾病的一般性描述。

     

    综合指标

    疾病负担不等同于死亡人数,综合指标弥补了传统指标的单一性,且可以让各种不同疾病造成的负担之间相互比较。

     

    潜在寿命损失年(YPLL):通过疾病造成的寿命损失来估计疾病负担的大小。但忽略了疾病造成的失能对生存质量的影响。

     

    伤残调整寿命年(DALYs):将死亡和失能相结合,用一个指标来描述疾病的这两方面的负担。它包括因早死造成健康生命年的损失(YLL)和因伤残造成健康生命年的损失(YLD),即DALY=YLL+YLD。目前,DALY是国内外一致公认的最具代表性、运用最多的疾病负担评价指标。

     

    健康期望寿命(HALE):指具有良好健康状态的生命年以及个体在比较舒适的状态下生活的平均预期时间,综合考虑生命的质量和数量两方面。

     

     

    随着疾病负担研究的深入,其测量范围从流行病学负担扩大到经济负担。

     

    疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。

    详细见:疾病的“经济负担”怎么计算?

     

    参考资料:

    陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

    李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.

    什么是“年龄标化”?

    在流行病学研究中,年龄是多种疾病的危险因素。以发病率为例,该指标反映了一定时期内,特定人群中癌症新发病例的情况。由于年龄是癌症发生的一个重要影响因素,年龄越大,发病率就越高。

     

    如果两个国家的人群年龄结构相差很大,例如A市老年人口比例更大,B市年轻人口占比更高,直接比较两地癌症发病率的高低,我们不能确定发病率较高的市,是因为年龄构成不同还是因为其他影响因素(如饮食习惯、环境等)所导致。因此,需要用“年龄标化”的统计学方法,进一步处理数据,排除年龄影响因素的干扰,再来比较两地的发病率数据。

     

    以发病率为例,即把原始数据套到一个“标准年龄结构人群里”,计算出”年龄标化发病率“,这样人群结构不同的A市和B市,就能在同一个指标尺度下进行“发病率”比较。年龄标化通常有“中标率”,即我国各地基于某一年份的中国人口年龄结构构成作为标准计算,国内不同地区的疾病数据比较采用的是“中标率”;另一种是“世标率”,即用世界标准人口构成机型标化计算,适用于国与国之间的指标比较。

     

    同样地,以死亡率为例,应特别注意各之间地人口构成的差异。用标准化死亡率进行比较才能得出正确结论。如甲、乙两地在未标化前的肺癌死亡率相同,但实际上乙地人群的肺癌死亡率要明显地高于甲地,其原因在于甲地男性老年人口居多,而肺癌的死亡率又与年龄和性别有关,所以用未标化率进行比较时,就会得出甲乙两地肺癌死亡率相同的错误结论。

     

    参考资料:

     

    张科宏教授:年龄标化的患病率 – 丁香公开课 (dxy.cn)

    科学网—癌症(粗)发病率与标化发病率的区别 – 杨雷的博文 (sciencenet.cn)

    WHO年龄标化死亡率定义及计算方法

    沈洪兵,齐秀英. 流行病学 [M]. 人民卫生出版社. 2015.

    疾病的“经济负担”怎么计算?

    疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病的费用。通过计算疾病的经济负担,可以从经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响。

    总疾病经济负担包括直接疾病经济负担、间接疾病经济负担和无形疾病经济负担。

    直接经济负担:指直接用于预防和治疗疾病的总费用,包括直接医疗经济负担和直接非医疗经济负担两部分。直接医疗经济负担是指在医药保健部门购买卫生服务的花费,主要包括门诊费(如挂号费、检查费、处置费、诊断费、急救费等)、住院费(如手术费、治疗费等)和药费等。直接非医疗经济负担包括和疾病有关的营养费、交通费、住宿费、膳食费、陪护费和财产损失等。

    间接经济负担:指由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人和社会带来的有效劳动力损失而导致的经济损失。具体包括:劳动工作时间损失、个人工作能力和效率降低造成的损失、陪护病人时损失的劳动工作时间、精神损失等。

    无形经济负担:指患者及亲友因疾病在心理、精神和生活上遭受的痛苦、悲哀、不便等生活质量下降而产生的无形损失。

     

    参考资料:

    陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

    李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.