流感每年可导致全球约300万-500万例重症病例和约29万-65万例呼吸系统疾病相关死亡，在学校、托幼机构和养老院等人员密集场所容易发生暴发疫情，对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等人群危害严重。研究估计，2010-2011至2014-2015流行季，我国平均每年有8.8万例流感相关呼吸系统疾病超额死亡，其中60岁及以上老人流感相关超额死亡数占全人群的80%[1]。儿童发病风险约为成人的1.5-3倍；孕妇在妊娠期间感染流感会增加重症和死产风险。一项系统综述分析了我国流感所致经济负担，其中全年龄组门诊病例768-1000元/人次、住院病例平均9832元/人次，5岁及以下儿童和60岁以上老年人住院病例的直接医疗费用远高于其他人群[2]。大量研究证明，流感疫苗可以显著降低受种者罹患流感及相关并发症的风险，同时避免患流感后传染给他人的风险[3,4]。近年来，我国加大流感疫苗接种的政策倡导力度。党中央、国务院出台的《“十四五”国民健康规划》《“健康中国2030”规划纲要》和国家卫生健康委《健康中国行动（2019-2030年）》，均倡导流感疫苗接种工作，建议重点人群主动接种流感疫苗、鼓励地方实施特定人群流感疫苗免费接种。本文通过回顾我国流感疫苗接种现状、影响因素，梳理相关国际经验，提出促进我国流感疫苗应用的政策建议，为流感防控工作提供参考。
一、中国流感疫苗接种现状及影响因素分析
流感疫苗在我国属于居民自愿接种的非免疫规划疫苗，部分地区针对特定人群实施免费接种项目。国内供应的疫苗来自12家企业，包括灭活（裂解、亚单位）疫苗、减毒活疫苗，从价次分三价和四价疫苗，居民自费接种的价格在60-400元不等。根据疫苗批签发量推算，2010-2023年我国全人群流感疫苗的接种率维持在2-4%（图1）。调查显示，2020-2021和2021-2022流行季我国总体接种率为3.2%和2.5%[5],远低于欧美发达国家，其中网络调查显示医务人员接种率为43.7%和35.4%[6]。我国流感疫苗接种率低的主要影响因素包括：
1.流感疫苗接种犹豫仍比较普遍。公众和专业人士对流感严重性的认识存在误解，对流感疫苗的保护效果缺乏信心。调查显示，“认为自己身体好，不需要接种流感疫苗”“即使得流感也不会造成严重后果”是导致人们产生流感疫苗犹豫的主要原因；超过40%的公共卫生人员认为流感不会导致严重的疾病，18%的公共卫生人员和45%的医务人员表示自己对解答流感疫苗相关问题缺乏信心[7,8]。“担心被推荐者误解存在商业利益”“担心被推荐者（特别是孕妇、老年人）发生偶合反应”和“推荐疫苗接种不属于工作职责”是阻碍推荐流感疫苗行为的主要原因。
2.费用与流感疫苗接种率密切相关。受地区收入水平和自费价格影响，各地流感疫苗接种率差异显著。中国疾控中心调查显示，免费接种可使人群接种率超过50%，享受医保报销政策也可以在一定程度上提高接种率[5]，而自费接种地区的人群接种率低。2021-2022年度共有256个县区报告实施免费接种的人群接种率为38.3%，其中学龄前儿童26.1%、中小学学生62.8%、老年人32.9%、医务人员等其他职业人群40.2%；135个县区报告实施医保报销政策，报销比例为5%-100%不等，覆盖人群整体接种率为7.4%；均高于自费人群1.8%的接种率[5]。通过创新流感疫苗费用分担模式，可提高干预人群的接种率，研究证明采用“接力种”的方式在陌生人的捐赠下让有需要的人免费接种一针流感疫苗，可使儿童和老年人流感疫苗接种率可分别提高6.7倍和5.0倍[9]。接种费用也是影响企业员工接种行为的首要因素，由单位提供免费接种能显著提高员工接种率。
3.当前预防接种体系与实际需求不匹配。流行季节前接种流感疫苗是最佳时机，我国每年的接种工作集中在9-12月份。当前流感疫苗预防接种服务主要依托于儿童免疫规划预防接种门诊，多数接种点仅在工作日开设1-2个半天提供流感疫苗接种，这与每年集中释放的接种需求不相适应。从接种服务角度导致供不应求，接种服务预约困难，造成可及性和便利性差；从疫苗应用角度导致供大于求，近三年疫苗报废率达20%-40%（见图1），使生产企业市场信心不足，不利于持续增加产能，提升大流行应对准备能力。
近年来，各地积极响应国家层面出台的系列政策倡导文件、流感防控方案（见表1），取得了显著成效。仅2021年，各地卫生健康行政部门和疾控机构共印发或转发流感疫苗相关政策文件128份，其中110份文件提及宣传教育工作，30份文件要求提高接种便利性，18份文件提出开展集中接种，35份文件对重点人群接种率提出了具体要求[10]。将老年人、中小学生、医务人员等流感疫苗接种纳入地区公共卫生项目或惠民政策的省市地区逐年增加。各地方陆续启动以免费接种为核心的公共卫生项目，通过采取项目组织动员与保障、宣传与健康教育、提升接种便利性等一揽子措施，显著提高了受益人群的接种率[11]。如浙江省从地区试点到省级政府民生实事项目实施老年人免费接种流感疫苗以来，杭州市70岁以上老年人接种率由15%提升至40%[12]；北京市自2007年开始持续为全市的在校中小学生和60岁及以上京籍老年人免费接种流感疫苗，2020年受益中小学生和老年人接种率分别达到67.2%（93.2万剂次）、19.6%（74.3万剂次）。部分城市已将流感疫苗纳入相关医保支付范畴，可通过参保人员个人账户或家庭共济账户支付接种相关费用。
二、流感疫苗预防接种的国际经验
各国积极推动流感疫苗接种政策。截至2021年，世界卫生组织成员国有65%（128个国家）将老年人、医务人员等高风险人群的流感疫苗接种纳入国家免疫规划或公共卫生项目[13]。针对高危人群（儿童、孕妇、医护人员、老年人、其他脆弱人群）的接种政策项目从2014年的34项（34/114，29%）增加至2018年的56项（56/118项，47%）（见表2）[14]；根据不同收入水平国家划分，自2013-2014年流感季至2017-2018年流感季，在57个高收入国家中的9个国家、58个中高收入国家中的15个国家、46个中低及低收入国家中的4个国家，新增了针对高风险人群的流感疫苗政策[15]。截至2020年，至少51个成员国已实施医务人员流感疫苗接种的国家政策[15]。在东地中海区14个国家已计划在2025年前将流感疫苗纳入国家免疫规划项目[16]。
流感疫苗接种促进策略在美国、英国、加拿大、澳大利亚、墨西哥、巴西等国的应用取得成效。以老年人为例，巴西接种率高达89%[17]；英国65岁以上老年人接种率自2004年以来一直维持在70%以上；美国多年维持在60%以上，已接近75%[18]；加拿大、西班牙、新西兰约为60-70%，法国、澳大利亚、日本约为50-60%[19]。这些国家促进流感疫苗应用的措施主要包括：
1.政府的积极政策倡导。许多国家从政府层面针对流感疫苗采取经济激励、附加条件接种等策略。首先，巴西政府通过政策、法规和财政手段，保证了国家免疫规划中流感疫苗接种项目的可持续性，为医务人员制定了接种工作指南，使重点人群接种率达到80%以上[20]。其次，部分国家或地区出台强制接种策略有效提高流感疫苗接种率。35个中美、南美国家中有32个出台政策倡导医务人员流感疫苗接种[21]。美国和加拿大卫生行政部门为减轻医务工作者及患者的感染风险，规定医务工作者和养老院工作人员强制接种流感疫苗[22]。实施附加条件接种政策，即未在规定时间内接种流感疫苗者将被辞退，使得美国某医疗机构医务工作者的接种率从实施前的71%提升到98.4%[23]。
2.提升接种服务的可及性。疫苗接种服务的可及性包含疫苗接种地点的便利性、疫苗的分发、可负担性。在疫苗接种地点的种类和数量方面，美国流感疫苗接种点已涵盖药店、超市、私人诊所、医院等多种场所；葡萄牙在2008-2014年间将设置疫苗接种的药店数量由57.5%提高至76.4%[24],提高了受种者的满意度及疫苗接种的便利性[25]；挪威实施药店接种流感疫苗政策后，接种率由2016-2017季节的26.9%逐年提高至2019-2020季节的59%[26]。在疫苗的分发和可负担性方面，巴西通过授权医务人员为目标人群接种疫苗、简化接种流程、提供免费接种等策略，实现超过83%的儿童及孕妇和95%的医务人员接种流感疫苗。自1999年起，巴西政府为老年人、慢性病患者实施免费接种，设置约73.7万个疫苗接种点，使老年人的流感疫苗覆盖率超过70%[27]。
3.落实服务提供方的激励政策。美国、英国、澳大利亚等将重点人群的流感疫苗接种率作为医务人员的绩效考核指标。英国通过向全科医生提供流感相关宣教材料，同时实施绩效激励策略，鼓励医务人员完成既定流感疫苗接种率目标后，给予经济或物质激励，促进医务人员接种和推荐流感疫苗[28]。此外，一些创新性的激励措施也可提升医务人员的接种意愿，2017年英国伯明翰儿童医院等机构实施一项接种行动，当一名医务人员完成流感疫苗接种后，医疗机构将通过联合国儿童基金会为发展中国家的儿童或母亲捐赠10支破伤风疫苗，该措施使这些机构的医务人员流感疫苗接种率达到95.7%[29]。
4.多渠道宣传与干预策略。欧洲15个国家流感疫苗接种情况提示，政府部门对流感疫苗接种率的监测、发送免费接种疫苗的短信提醒是促进目标人群接种的重要影响因素[30]。美国则通过媒体宣传，不仅将老年人流感疫苗接种率提高了8%，还将接种时间提前1.8-4.1天[31]。在墨西哥、巴西通过监测疫苗虚假宣传信息，积极应对反疫苗运动，有效提升了接种率[32]。社会网络干预对提升流感疫苗接种意愿也有显著效果，提供疫苗的安全性、有效性、疫苗的积极信息及接种经验等信息干预，参与者流感疫苗的接种意愿及推荐他人接种的意愿分别达到94%和87.2%[33]。
三、促进我国流感疫苗应用的措施建议
接种流感疫苗可显著降低罹患流感及并发症的风险[34]，有效减少流感相关疾病的门急诊、住院和死亡人数，具有较高的成本效益[35]。因此，为降低流感对公众的健康危害和经济负担，我国应采取综合政策措施积极推动流感疫苗预防接种工作。
1.提高公众对流感的认识，增强疫苗信心。新冠背景下流感和其他呼吸道传染病的“卷土重来”，为开展疾病防治的健康宣教、提高疫苗认识、增强疫苗信心、推动接种实践提供了契机。健康教育应针对公众对流感及疫苗的认识误区，找准有效途径，特别是针对老年人、中小学生等免费项目覆盖的人群，研究接种的影响因素和有效干预措施，开展精准的宣传与科普：提高媒体关注度，针对不同人群认知差异，优化流感防控宣传的内容、形式和投放渠道；通过政策宣传倡导、继续教育等方式提升医务人员对流感疫苗效果的认识，促进其接种并向高危人群推荐[36]；充分发挥医疗卫生与疾控机构的主体作用，与街道、教育、公安、民政、企事业单位等合作，开展多种形式的健康教育与健康促进活动，利用临床医生、全科医生、签约家庭医生的推荐对提升人群流感疫苗接种率的促进作用[37]；鼓励居民主动参与、组织同伴教育，提高公众自我健康管理的能力。
2.持续倡导流感疫苗多渠道筹资，降低费用负担。建议逐步推行老年人、中小学生、医务人员等重点人群流感疫苗免费接种，力争将流感疫苗接种纳入基本医疗保险支付范畴。有条件的地方可参照北京、浙江、深圳等地经验，通过惠民工程、公共卫生项目等，将重点人群的流感疫苗接种逐步纳入地方免疫规划项目。其他地区应设计实施灵活的医保支付机制，通过量价谈判降低疫苗价格，设定报销比例，可借鉴福建、贵州等地做法，将流感疫苗纳入个人医保账户结余资金使用范围，发展家庭共济保障、医保商保衔接融合。中央政府可通过差异化的财政补助策略，对中低收入地区投入倾斜，鼓励和支持更多地方实施流感疫苗接种项目。此外，借助企事业单位员工工会、社会捐赠等多种筹资途径作为补充。
3.完善免疫服务体系，促进医防融合。大规模的新冠疫苗接种行动，为流感等其他成年人疫苗接种服务体系建设和完善提供了宝贵经验。鼓励各级医疗机构设立成人预防接种门诊，通过继续教育、职业培训等不断强化医务人员的公共卫生和预防职责，探索临床医生开具疫苗的处方权，将预防接种工作纳入医疗机构考评体系，提高医务人员推荐接种流感疫苗的积极性。同时，建立预防接种服务的免责机制和接种不良反应补偿机制，消除医务人员推荐疫苗的顾虑。
4.关注重点人群，提升接种便利性。医疗机构可设置接种门诊或临时接种点，向医务人员提供免费、便捷的接种服务；针对养老机构、康复机构设置临时接种点，为高龄老年人开设绿色通道、上门接种、监测随访，切实提高疫苗接种便利性和服务质量；以学校为单位组织卫生健康和疾控机构提供入校集中接种服务提高学生接种率，降低学生因病缺课率，缩小城乡学校间差异[38]，促进健康公平；成人流感疫苗接种采用预约管理制，延长工作日接种时间，增加周末开放门诊，保证居民接种需求。
5.优化供需机制，增强企业生产信心。流感疫苗需根据每年WHO更新的病毒株组织生产，生产量靠企业预估。市场需求波动和不确定，导致供需矛盾明显，主要呈现供大于求，部分季节剩余疫苗过多进行销毁造成浪费严重，使企业对下一年供应缺乏信心。建议可借鉴国际经验，与企业签订流感疫苗长期（如不低于五年）的合同，带量采购、以量保供，不仅能分担市场风险，还能通过不断提升疫苗覆盖率促进企业产能稳定增长。政府和疾控部门提前评估需求量，了解预约接种信息，搭建供需对话平台，建立供需联动机制，及时与企业共享信息，增强企业生产和供应信心，满足公众接种需求，减少疫苗浪费。
6.广泛开展科学研究，产生高质量决策证据。加大新型流感疫苗研发支持力度，加快新型流感疫苗上市应用，专项支持科研机构开展广谱通用型流感疫苗的基础研究，解决现有流感疫苗保护效果不理想和需要每年接种的问题，提升公众接种疫苗意愿，同时可为流感大流行应对准备提供工具和技术保障。呼吁交叉学科共同开展流感疫苗的实施性研究，推动流感疫苗在我国真实世界应用的监测和评估，明确流感疫苗犹豫和接种的驱动因素，全面分析流感疫苗政策实施的障碍、挑战和机遇，形成高质量的研究证据。
