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国际实践和经验对我国孕期疫苗接种实施与研究策略的启示

蒋泓
曾繁煜
张佳慧
钱序

摘要

孕期母体更易受病原体感染,存在接种疫苗的必要性。孕期接种疫苗可保护母亲及胎儿免受疾病侵袭,减少婴儿出生后的感染风险。国际实践和证据表明,部分疫苗在孕期接种是安全和有效的。世界卫生组织积极倡导孕期疫苗接种,主要发达国家和部分发展中国家已将若干重点疫苗孕期接种纳入免疫规划。各国推动孕期疫苗接种的实践主要包括发布孕期和产后妇女疫苗接种指南并定期更新,医学专业组织和临床医生进行积极的倡议和推荐,设立畅通的孕期疫苗接种咨询热线,建立与孕期疫苗接种配套的筹资政策,委托咨询机构对孕妇接种意愿等开展调研并为政策制定提供依据等。国际实践和经验对我国推动孕期疫苗接种具有启示与借鉴意义,建议在我国广泛宣传普及孕期疫苗接种知识,提高各方对孕期疫苗接种的认知;修订重点疫苗接种和孕产期保健指南,为孕期疫苗接种提供科学指引;大力推进孕期流感疫苗接种,为逐步扩大孕期疫苗接种进行探索和示范;积极开展基础研究,形成孕期疫苗接种的卫生技术评估报告,为我国未来实施孕期疫苗接种提供循证依据和决策支持;广泛开展国际合作,促进孕期疫苗研发与生产。

Executive Summary

The susceptibility to infections during pregnancy underscores the importance of vaccinations for disease prevention. Maternal immunization has been proven to safeguard pregnant women, their fetuses, and infants from various infections, and international practices confirm the safety and efficacy of several vaccines for pregnant women. The World Health Organization actively promotes immunization during pregnancy, and many countries have already integrated maternal vaccination into their National Immunization Programs. To further promote maternal immunization globally, it is crucial to regularly update guidelines for vaccination during pregnancy and the postpartum period, encourage vaccination through healthcare organizations and physicians, establish hotlines for maternal vaccination consultation, develop financing pathways for maternal vaccination, and gather mothers’ attitudes towards vaccination to inform policy-making. Drawing from international experiences can set the stage for successful maternal immunization promotion and implementation in China. Therefore, we recommend widespread dissemination of knowledge and evidence of maternal immunization to raise public and stakeholders’ awareness, updating guidelines for essential vaccines and antenatal care to provide evidence-based recommendations, promoting influenza vaccination during pregnancy as a model for expanding maternal immunization, conducting research to support policy-making, and advancing maternal vaccine development through international collaboration.

孕期疫苗接种已成为全球公共卫生策略。世界卫生组织认为开展孕期疫苗接种不仅能够保护母亲及其胎儿免受疾病侵袭,减少不良妊娠结局的发生,还能使出生后6个月内的婴儿得到母源抗体的保护,是保障母子健康的有效措施[1]。欧美发达国家和不少发展中国家,都有通过孕期疫苗接种保障母婴健康的良好实践。在我国,受传统文化、疫苗接种习惯等影响,公众对孕期接种疫苗普遍存在顾虑,即使是医疗专业人员,对孕期接种疫苗的必要性和安全性也缺乏充分的认知和必要的共识,孕期疫苗接种工作尚没有实质性开展。本报告旨在梳理国际上关于孕期疫苗接种相关理论和实践进展,为我国医学专业人士和相关决策者探讨孕期疫苗接种问题、凝聚共识提供参考。

一、孕期接种疫苗可以有效促进母婴健康

首先,孕期母体更易受病原体感染,有接种疫苗的必要性。孕期母体的生理变化可削弱母体对病原体的免疫反应,对病原体的易感性增高,感染后严重程度也会增加[2]。以流感为例,有综述显示每万名孕妇中有 483-1097人确诊感染季节性流感,且每万名孕妇中有 0.003-0.69 人因流感发生死亡[3];我国2015-2018年间一项包含了18724 名孕妇的队列研究显示,流感发病率为70-210/1万人月[4, 5],同时发现孕妇流感病毒感染情况可能被严重低估[5]。孕妇感染流感后,住院风险增加7倍,并且妊娠期并发症和不良出生结局包括妊娠期高血压疾病、早产、低体重儿、胎儿宫内发育受限、出生缺陷、死产等的风险均升高[6-8]

其次,母亲在孕期接种疫苗后可以将保护力传递给婴儿。婴儿的免疫系统尚未发育成熟,先天免疫细胞在生命早期处于休眠状态,相比于较大的儿童和成人,婴儿感染后住院率更高[9]。百日咳病例主要集中于1岁以下的婴儿[10, 11],在我国2022年报告百日咳病例中,0岁病例的发病率为每十万人28.43例[12]。呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus, RSV)是引起幼儿下呼吸道感染的重要原因,综述研究显示2019年全球的0-6月龄婴儿中有660万例RSV相关的急性下呼吸道感染,13300例因急性下呼吸道感染RSV导致的住院死亡[13]。由于婴儿的免疫系统尚未发育完全,一些疫苗在儿童刚出生时无法立即接种,例如白百破疫苗在儿童出生后3个月才可接种,流感疫苗在儿童出生后6个月后才可接种等。婴儿若没有母体孕期经胎盘传输的被动抗体保护,出生初期容易感染,且一旦感染后症状和后果都较严重[14]

再次,国际实践表明疫苗孕期接种是安全的。目前孕期疫苗的安全性评估大多来自于观察性研究,全球范围的研究结论较为一致,即多种孕期疫苗接种在提供有效保护的同时并未增加母婴不良后果的风险。例如,综述研究表明孕期接种流感疫苗的不良反应与非孕期人群的接种反应无显著差异,主要表现为注射部位反应、虚弱/疲劳、头痛、不适、恶心、肌痛、关节疼痛等,严重反应不常见,少于5%的妇女在接种疫苗后报告发烧;来自随机对照研究的系统综述显示孕产妇流感疫苗接种未增加自然流产、胎儿死亡、早产、低出生体重和小于胎龄儿出生风险[15, 16]。其他关于孕期接种破伤风类毒素,减毒白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗(tetanus toxoid,reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis,Tdap)[17]、呼吸道合胞病毒疫苗[18]、新冠疫苗[19, 20]的研究,也没有发现孕期疫苗接种的不良反应与非孕期人群有明显差异,且孕期疫苗接种没有增加不良妊娠的风险。

最后,国际实践表明孕期接种疫苗是有效的。一项包括了三个国家随机对照试验的系统综述表明,孕产妇流感疫苗接种对预防妊娠期流感的有效性为42%,产后为60%;对于母亲在妊娠29周前后接种疫苗的婴儿流感预防,疫苗效力分别为34%、35%;对于出生后2个月内婴儿流感预防,疫苗效力为56%,2至4个月婴儿为39%,6个月以下婴儿为35%[1]。一项包括了18个国家的多中心、双盲孕期呼吸道合胞病毒疫苗接种临床对照试验结果显示,孕期接种呼吸道合胞病毒疫苗对于婴儿出生后90天内发生严重下呼吸道疾病的保护效力为81.8%,对于出生后180天的婴儿保护效力为69.4%[18]。美国2011年启动孕期Tdap疫苗接种后,婴儿的百日咳发病率较之前显著下降[21]

二、国际上孕期疫苗接种的典型做法

(一)世界卫生组织积极倡导孕期疫苗接种

世界卫生组织(WHO)在其大部分的疫苗接种立场文件中都有关于妊娠期妇女是否可以接种的相关说明(详见附表1),对于预防破伤风、百日咳、季节性流感和新型冠状病毒的感染,WHO推荐孕妇可以接种相应的灭活疫苗;而对于预防乙型肝炎、脑膜炎和黄热病等,WHO则推荐在特定高风险情况下孕妇接种相应的疫苗利大于弊;对于预防风疹、水痘、人乳头瘤病毒和登革热感染,WHO推荐孕前接种相关疫苗至少4周后再考虑怀孕,若孕期无意中接种了相关疫苗也无需终止妊娠,若为多剂次疫苗在接种过程中怀孕,则未完成剂次可推迟至产后接种。对于孕期疫苗的未来研究,WHO在其官网上呼吁加快开发预防寨卡病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、B族链球菌、巨细胞病毒感染的相关疫苗。

(二)主要发达国家和部分发展中国家已将若干重点疫苗的孕期接种纳入免疫规划

有关孕期疫苗接种的推荐在世界各国不尽相同,但大多推荐孕期可接种针对破伤风(127个成员国或地区)、百日咳(46个WHO成员国或地区)和季节性流感(113个WHO成员国或地区)的疫苗。2005年,世界卫生组织发布文件,建议所有孕妇都应在流感季节接种疫苗。欧洲、美国、澳大利亚等国家在随后的十年内相继实施了孕妇疫苗接种指导方针。全球不同地区,2021年流感疫苗孕妇覆盖率为1.7%-95%[22], 破伤风疫苗(tetanus toxoid, TT)/破伤风白喉疫苗(Tetanus and Diphtheria Toxoids,Td)的孕妇接种覆盖率为71.2%[23];在美国,2021年孕妇流感疫苗接种率为61.2%,Tdap疫苗接种率为56.6%,新冠肺炎疫苗接种率为31.3%[24];在英国,2016年孕妇的流感疫苗接种率为42.3%,Tdap疫苗的接种率略大于60%[25],2020年3月至2021年7月新冠肺炎疫苗的接种率为28.5%[26];在日本,2015年至2020年孕妇的流感疫苗接种率为27.0%-53.5%,2020年至2021年孕期新冠疫苗两剂接种率达73.6%[27]

(三)各国(地区)推动孕期疫苗接种的主要做法

一是发布孕期和产后妇女疫苗接种指南并定期更新。如2022年7月,英国国家卫生和临床诊治技术优化研究所(NICE)更新了最新一期关于孕期和产后妇女的疫苗接种程序指南,介绍了孕期推荐接种的疫苗包括灭活流感疫苗、百日咳疫苗;孕前及产后推荐接种的疫苗包括风疹疫苗[28];以及需要与助产士讨论的疫苗,例如乙肝疫苗以及卡介苗等。2022年10月,美国妇产科医师学会(ACOG)发布了最新版本的孕产期免疫程序指南,概述了孕期感染的风险,进行了孕期各种灭活疫苗的推荐,包括新型冠状病毒疫苗、灭活流感疫苗、含破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗(Tdap)、肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、甲肝疫苗、乙肝疫苗[29]

二是医学专业组织和临床医生积极倡议和推荐。这对孕妇疫苗接种的普及至关重要。在美国,多个与孕产相关的专业组织于2020年发起了一个倡议,呼吁其成员在日常服务提供中开展下列行动:从孕早期开始评估孕妇的疫苗接种条件,并与其讨论何时应接种什么疫苗;强力推荐所有孕妇及其同住人员每年都接受季节性流感疫苗接种;强烈推荐在孕27至36周期间趁早完成百日咳疫苗接种(Tdap);如果孕妇拒绝推荐的疫苗接种,要问清楚原因后再次推荐和预约下次门诊时接种;接受有关孕期疫苗接种安全性有效性进展的继续教育,以便自信地与服务对象沟通解释[30]

三是设立畅通的孕期疫苗接种咨询热线。疫苗接种是英国孕期保健的常规内容之一,百日咳和流感疫苗的孕期接种宣传手册提供多国文字版本,内容涵盖疫苗如何发挥作用、孕期感染疾病的风险和严重性、孕期可接种的疫苗种类、不接种的风险和接种的益处、何时接种以及起效时间、孕期疫苗接种的安全性等[31]。澳大利亚在孕妇告知书中提供了疫苗信息更新网址和分地区的咨询电话[32]。韩国在推动孕妇接种Tdap疫苗和季节性流感疫苗的过程中,要求医疗机构等公开接受孕妇咨询。我国澳门地区政府卫生局官网可查询详细的季节性流感疫苗常见问题集,包括孕期和哺乳期接种的问题与回答;新型冠状病毒疫苗预约网站则明确孕周满16周或以上的孕妇可以选择接种mRNA疫苗[33]

四是建立了与孕期疫苗接种配套的筹资政策。已实施孕期疫苗接种的国家,基本都由国家提供补贴、或者纳入医保报销,确保孕妇可以免费接种推荐疫苗。澳大利亚免费为所有孕20-32周的妇女提供单剂次的成人百日咳疫苗,韩国向所有孕妇免费提供成人百白破疫苗(Tdap)和季节性流感疫苗的接种。新加坡成人免疫规划中提供孕妇接种成人百白破疫苗(Tdap),采用国家补贴和医保个人账户支出相结合的方法;我国香港地区2019年8月发布面向所有孕妇的孕期流感疫苗接种资助计划,为每位孕妇提供260港元的资助,其中综合社会保障援助项目的孕妇参加政府防疫注射计划提供的免费接种。每年12月中下旬开始,澳门地区倡导居民可接种新冠疫苗与流感(或其他)疫苗,特别呼吁6个月或以上幼儿、孕妇、长者及慢性病患者等尽快接种,所有澳门居民疫苗接种均免费。

新加坡疫苗筹资案例[34-38]

新加坡卫生部与免疫专家委员会(Expert Committee on Immunisation ,ECI)制定不同人群推荐接种的疫苗,并推出国家疫苗接种计划(National Vaccination Program,NVP)。2017年11月始推出新加坡国家成人免疫规划,其中包括妇女每次妊娠接种一剂成人百白破疫苗(Tdap)。
根据新加坡国家卫生行政部门网页介绍,自2020年11月,新加坡开始实施成人疫苗补贴计划(means-tested subsidy for all NAIS vaccinations)。每个新加坡成人可以在官网上根据自己的年龄段获得疫苗及补贴信息。例如针对27-64岁的女性,其被推荐接种的疫苗有流感、肺炎、百白破、麻腮风、乙肝和水痘疫苗。补贴实施则是按照政府网站公布的补贴列表按一定规则发放,参加健康新加坡人计划(HSG)的公民在指定诊所接种疫苗享受免费,不符合免费条件的成人根据年龄段等不同条件予以不等比例(25%-50%)的补贴额度。补贴后,剩下的个人自付部分可由个人强制性医疗储蓄账户(MediSave)支付。MediSave可为其本人或直系亲属支付费用。
对于接种疫苗引起的伤害,由新加坡卫生局进行审查并赔付。以COVID-19疫苗为例,新加坡卫生局颁布了COVID-19疫苗有关的接种疫苗伤害经济援助计划(Vaccine Injury Financial Assistance Program for COVID-19 Vaccination,VIFAP),所有的新加坡公民、永久居民以及长期准证持有人,根据国家疫苗接种计划被推荐接种COVID-19疫苗,并且经医生评估为接种COVID-19疫苗相关的严重副作用,可以申请VIFAP。严重的副作用指需要住院治疗,或导致永久性严重残疾,或致命的副作用。接种 COVID-19 疫苗后出现此类副作用的人可以申请援助。所有申请都将由卫生部设立的临床专家组进行审查,以确定副作用的严重程度和与所接种的 COVID-19 疫苗的相关性。提供的财政援助金额 是固定的,取决于严重副作用的严重程度。赔偿的最高金额为225,000新加坡元(死亡和永久性严重残疾),而且每人只可申请一次赔偿,无论住院或治疗情况如何。

五是部分国家会委托咨询机构对孕妇接种意愿等进行研究,为政策调整提供依据。如新西兰卫生部在推进孕期疫苗接种政策过程中,委托咨询机构的研究人员开展孕妇免疫的相关研究。2015年9月在卫生部公布的报告中提到,调查内容包括孕产妇对孕期免疫接种的信念、动机、认识、可及性,信息传播,以及服务提供者的观点与看法。研究发现,缺乏信息和咨询服务可及性不足,是孕妇免疫接种的最大障碍,其他障碍包括了通过初级卫生保健获取疫苗接种服务的可及性和地区差异;服务提供者对疫苗安全性的确认和接种疫苗的免费政策是孕妇接受疫苗接种的主要促成因素,新媒体对于孕期疫苗接种的宣传效果优于传统纸媒。

三、对我国孕期疫苗接种的启示

(一)广泛宣传普及孕期疫苗接种知识,提高各方对孕期疫苗接种的认知

孕期疫苗接种在我国尚属于一个比较新的主题。受文化传统影响,我国妇女怀孕期间饮食、用药等有比较多的禁忌。医务人员对孕期妇女的诊疗和用药也普遍更加谨慎。大多数公众、甚至相当大比例的医务人员和决策者仍认为孕期是疫苗接种的绝对禁忌。认知不足甚至错误观念,是推行孕期疫苗接种的最大阻碍。因此,当前最重要的工作应当是广泛收集国际、国内孕期疫苗接种的科学证据,更大范围、更大力度做好宣传普及,提高包括公众、专业医务人员、决策者等各方对孕期疫苗接种必要性、安全性的认知,形成广泛支持孕期疫苗接种的氛围,为今后逐步推动落实孕期疫苗接种打好基础。

(二)修订重点疫苗接种和孕产期保健指南,为做好孕期疫苗接种提供科学指引

中国疾病预防与控制中心组织有关专家编制的《中国流感疫苗预防接种技术指南(2023-2024)》指出,由于疫苗企业尚未获得国内妊娠期及哺乳期妇女的临床试验数据,既往我国上市的流感疫苗产品说明书将孕妇列为接种禁忌。随着更多证据的积累,部分流感疫苗产品的说明书已明确,对于孕妇接种,“建议与医生共同进行获益/风险评估后决定”。此外,建议充分参考国际、国内循证证据,合理修订疫苗使用说明书、疫苗接种指南,为孕期疫苗接种提供明确指引。同时,可借鉴已实施孕期疫苗接种的国家经验,将孕期疫苗接种作为常规项目纳入孕产期保健范围,包括要求医疗机构和医务人员向孕妇详细说明孕期感染的风险、疫苗接种的必要性、安全性以及接种程序等核心内容,通过多渠道宣传倡导,为孕妇获取疫苗接种信息提供便利。

(三)大力推进孕期流感疫苗接种,为逐步扩大孕期疫苗接种做好探索和示范

2019年中华医学会围产医学分会等发表的《孕产妇流感防治专家共识》提出“在流感季节,准备妊娠和妊娠任何阶段的女性都属于接种流感灭活疫苗的优先对象”[39],中国疾病预防与控制中心《中国流感疫苗预防接种技术指南(2023-2024)》建议“孕妇可在妊娠任何阶段接种流感疫苗”[40]。但在实践中,政策层面未有大规模的正式推动,接种服务尚未全面开展,孕期流感接种也还没有被供、需双方普遍接受,因而孕妇流感疫苗接种率极低。过去几年新冠、流感等呼吸系统疾病的流行,强化了公众对呼吸系统疾病危害性和疫苗接种重要性的认知,为更大力度推动包括孕产妇、老年人、慢病患者等脆弱人群流感疫苗接种提供了难得的契机。建议对疫情期间孕产妇流感、新冠感染及相关疫苗接种情况进行回顾分析,为推动孕期流感疫苗接种提供参考。向一线医务人员、特别是妇幼保健和妇产科医务人员普及推广《孕产妇流感防治专家共识》和最新版流感疫苗接种指南,完善激励机制和疫苗不良反应救助机制,支持医务人员推广孕期流感疫苗接种。

(四)积极开展基础研究,形成孕期疫苗接种的卫生技术评估报告,为我国未来实施孕期疫苗接种提供循证依据和决策支持

疫苗作为一种卫生技术,其安全性、有效性、社会适宜性和经济性是政府决策的主要依据。当前孕期疫苗接种的安全性和有效性评估很少有来自于中国的研究,考虑到中国人口占世界的近1/5,中国的孕期疫苗接种安全性和有效性数据对于全球孕期疫苗评估不可或缺。作为一个传统文化传承良好的国家,还应特别重视本国文化背景下,各利益相关者对孕期疫苗接种态度、孕妇本人意愿的相关研究;同时,需要充分了解孕产保健服务人员和疫苗接种人员对孕期疫苗接种的认知、态度和顾虑等;孕期疫苗接种的经济学评估结果也是推动我国政策制定的关键。

(五)广泛开展国际合作,促进孕期疫苗研发与生产

鉴于孕期疫苗接种在保护母婴健康中的重要作用,国际主要疫苗生产企业正积极布局产品研发管线,如RSV疫苗目前正在海外多个国家开展孕期临床试验。WHO也一直呼吁企业积极研发包括寨卡病毒、单纯疱疹病毒、B族链球菌、巨细胞病毒等可用于孕期接种的疫苗。这提示中国在孕期疫苗产品研发领域应根据孕产妇和婴儿客观存在的健康需求,及早谋划未来产业布局。由于我国对于孕期疫苗接种还未被社会普遍接受,服务可及性低,有关孕期疫苗新产品的研发,可考虑在海外开展临床试验,并获得国际质量认证。现阶段仍应积极提升国内孕产保健服务提供者、孕产妇及其家庭、全社会对于孕期疫苗接种的认知,为之后产品、社会、卫生体系条件均具备的情况下,快速及广泛开展孕期疫苗接种服务打下基础。

附表1. 孕产期相关疫苗的国际推荐和应用情况

疫苗可预防疾病FIGO推荐孕期疫苗接种时间*WHO立场文件中的相关推荐**孕期疫苗应用的WHO成员国家和地区***
破伤风 Tetanus孕期在产妇/新生儿破伤风(MNT) 仍然是公共卫生问题的国家,对于未能获得既往破伤风疫苗接种可靠信息的孕妇,应至少接种 2 剂次 TTCV,优选 Td,两剂次间至少间隔 4 周,并且第 2 剂次至少在分娩 2 周前接种。(WHO,2017年2月)柬埔寨(Td)、老挝(Td)、马来西亚(TT)、巴布亚新几内亚(TT)、菲律宾(Td)、越南(TT)等127个成员国或地区
百日咳 Pertussis孕期在婴儿百日咳发病率和死亡率较高或升高的国家和地区,国家免疫项目可以考虑将孕妇接种 1 剂成人百日咳混合疫苗(Tdap),在孕中期或孕晚期,并最好是妊娠结束前至少15 天接种,作为百日咳常规婴儿基础免疫策略的补充。(WHO,2015年8月)澳大利亚(Tdap)、新西兰(Tdap)、新加坡(Tdap)、韩国(Tdap)、中国香港(Tdap、Tdap-IPV)、中国澳门(Tdap)等46个成员国或地区
季节性流感 Influenza孕期孕妇可以使用任何目前已有的经批准适合年龄的灭活或重组季节性流感疫苗。疫苗接种可以在怀孕的任何阶段进行,最好是在流感季节开始之前。同时接种季节性灭活流感疫苗和任何剂次的COVID-19疫苗是可以接受的,并可能提高免疫规划效率。(WHO,2022年5月)澳大利亚、新西兰、日本、韩国、马来西亚、中国香港、中国澳门113个成员国或地区
肺炎 Pneumococcus孕期-特定情况没有孕妇接种的相关推荐。 
乙肝 Hepatitis B孕期-特定情况孕期和哺乳期不是乙肝疫苗的禁忌征,在特定情况下孕妇和乳母可以接种乙肝疫苗。(WHO,2017年7月) 
脑膜炎 Meningococcus孕期-特定情况在疾病高风险情况下,适龄孕妇和乳母接种新型五价脑膜炎球菌结合疫苗(Men5CV)的利大于弊。(WHO,2024年1月) 
黄热病 Yellow fever孕期-特定情况某些孕期或哺乳期女性需要前往黄热病地方性流行区旅行,且旅行无法避免或推迟,则在具备适应征的情况下,建议接种黄热病疫苗。(WHO,2013年6月) 
2019-新冠肺炎 SARS-CoV-2孕期-特定情况对怀孕的成人和青少年的建议是在怀孕期间接受单剂接种。最好在孕中期接种,以优化对孕妇、胎儿和婴儿的保护。在已将COVID-19疫苗用于孕妇的国家,上市后的证据和观察研究支持其安全性并证明了其有效性。(WHO,2023年11月) 
麻风腮 MMR产后或生育间隔期作为预防性措施,应避免在孕期接种该疫苗。备孕妇女在接种该疫苗后一个月内应避免受孕,但孕期无意中接种了该疫苗也不是终止妊娠的指征。(WHO,2020年6月) 
水痘 Varicella产后或生育间隔期孕期禁忌接种水痘疫苗,接种水痘疫苗后至少4周方可考虑怀孕。如孕期无意中接种了该疫苗无需终止妊娠。不建议在接种水痘疫苗前做妊娠检测。不具备免疫力证据的妇女可在咨询医护人员后于孕前或产后接种该疫苗,以在其后怀孕时预防水痘感染。(WHO,2014年6月) 
人乳头瘤病毒 HPV产后或生育间隔期作为预防措施,不建议在孕期接种人乳头状瘤病毒疫苗。如果在接种第一剂疫苗后怀孕,则后续接种应推迟到孕期之后。如果孕期无意中进行了疫苗接种不必终止妊娠。母乳喂养不是人乳头状瘤病毒疫苗接种的禁忌症。(WHO,2022年12月) 
登革热 Dengue孕期-研究中不推荐在孕期和哺乳期接种四价登革热疫苗(CYD-TDV)。如果在该疫苗三剂接种过程中怀孕了, 剩余剂次请在产后完成。(WHO,2018年9月) 
寨卡病毒 Zika孕期-研究中持续承诺和投资开发寨卡疫苗(WHO,2018年8月网页) 
呼吸道合胞病毒 RSV孕期-研究中多项RSV疫苗研究正在进行中,不久将有产品通过认证获得批复。(WHO,2019年10月网页) 
单纯疱疹病毒 HSV孕期-研究中世卫组织和伙伴支持开展研究,为预防和控制单纯疱疹病毒感染制定新策略,如疫苗和局部杀微生物剂等。(WHO,2023年4月网页) 
B族链球菌 GBS孕期-研究中呼吁研究人员、疫苗开发者和资助者加速开发一种有效且可供孕妇在定期产检时接种的B组链球菌疫苗。(WHO,2021年11月网页) 
巨细胞病毒 CMV孕期-研究中巨细胞病毒(CMV)是导致出生缺陷的主要病毒源, 针对CMV的疫苗已作为全球加速开发的疫苗之一。 (WHO,2023年10月网页) 
* FIGO Committee on Infections During Pregnancy. Vaccination during pregnancy: A golden opportunity to embrace Int J Gynecol Obstet. 2023;163:476–483.
** https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/position-papers
*** https://immunizationdata.who.int/global?topic=Vaccination-schedule&location=

致谢

本研究为比尔及梅琳达·盖茨基金会(INV-034554)支持的“疫苗与免疫服务提供创新实验室”项目产出。盖茨基金会未参与本文内容设计、分析、写作等。本文内容完全由作者负责,不代表资助者的任何观点。

我们诚挚感谢项目牵头单位昆山杜克大学、所有合作大学、政府部门以及相关机构提供的技术支持。特别感谢为此简报提出宝贵意见的各位专家,尤其是比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官杜珩博士。此外,特别感谢昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝教授及其团队所提供的鼎力支持。

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作者简介

蒋泓

复旦大学公共卫生学院教授

承担的相关课题包括“中国孕产期疫苗接种现状及接种认知、意愿研究”、“公共场所哺乳室建设管理规范及等级评估标准和评估工作机制探讨”、“避孕节育服务的投入与产出研究”,并基于孕前队列开展生命早期疾病致病因素的确定和机制探索,致力于促进妇女儿童健康水平及适宜保健策略的研发和效果评估。

曾繁煜

复旦大学公共卫生学院在读硕士研究生

主要研究方向为孕期疫苗接种意愿、疫苗政策相关研究等。

张佳慧

国务院发展研究中心社会和文化发展研究部社会保障与医疗健康研究室主任、研究员

主要研究领域为卫生政策、养老服务政策。近5年曾参与相关国际、国内合作研究项目 20 余项, 担任多个研究项目的主要协调人,对健康中国战略、多层次医疗保障体系建设、完善分级诊疗制度、深化药品政策改革、公立医院筹资和薪酬制度、重大传染病防控策略、科学应对人口老龄化、养老服务体系建设和人才培养、长期护理保险、医养结合等重点领域都有比较深入系统的研究。

钱序

复旦大学公共卫生学院教授,中华预防医学会妇女保健分会主任委员

长期致力于妇幼卫生与生殖健康、卫生政策与体系科学、以及全球卫生相关的教学和研究,作为国家级专家参与了多个妇幼卫生国际合作项目的评估、督导和咨询,作为项目负责人牵头完成了来自欧盟框架项目和中英全球卫生支持项目的多个重大课题。

其他简报

建议优化我国疫苗配送模式,提升免疫服务的可及性

当前,我国多数地区免疫规划与非免疫规划疫苗在采购和配送方面管理分离。免疫规划与非免疫规划、以及非免疫规划疫苗各品类之间,从厂商到县区级疾病预防控制中心这一段配送由不同主体承担,集约化程度低,难以形成规模效应,配送成本效率有待优化。

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代表性地区的基本情况、接种政策及效果、宣传推动情况

(1) 成都市

 

基本情况

成都市2022年度GDP为20817.5亿元,排名全国城市第七。成都市出台了《健康城市建设推动健康中国行动创新模式成都市宫颈癌综合防控试点工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次、进口二价0-1-6三剂次、进口四价0-2-6三剂次。资助政策为国产二价疫苗(沃泽惠)免费,其它疫苗补贴600元/人,并自付20元/剂接种费。疫苗接种按照属地化管理原则,由学校所在地预防接种单位负责。截至2022年1月,目标人群首针接种率达90.04%[14]。

宣传推动

成都市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,覆盖相关医疗机构300余、社区300余个、和公众场所90余个。面向适龄女孩及监护人、适龄女性及全体市民开展广泛宣教,宣传材料发放至近9万名群众,讲座活动覆盖近2万名群众。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(2) 济南市

 

基本情况

济南市2022年度GDP为12027.5亿元,位列全国城市排名20。2021年,济南市出台《健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点一济南市宫颈癌综合防治工作方案(2021—2025年)》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为≤14周岁且无HPV疫苗接种史的在校七年级女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策免费接种。疫苗接种按照属地化管理原则,安排分班级分时段前往学校所在地的预防接种单位进行接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率达
94.4%[15].

宣传推动

济南市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括采访、线上线下专题活动,载体包括网络媒体、纸媒、科普展板、宣传手册、子宫颈癌与HPV疫苗知识读本、济南HPV疫苗接种手册,宣教人群广泛涵盖全体市民,宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控等知识。

(3) 鄂尔多斯市

 

基本情况

鄂尔多斯市2022年度GDP为5613.44亿元,全国地级市第45位。2021年,鄂尔多斯市出台了《健康城市建设推动健康鄂尔多斯行动创新模式工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

2020年8月,鄂尔多斯市在准格尔旗率先开展HPV疫苗免费接种项目。目标人群为全市当年13-18岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为进口二价0-1-6三剂次,

2023年起调整为13-14岁女孩0-6二剂次。资助政策为疫苗免费,自付20元/剂接种费。组织方式为疫苗接种服务中心根据任务安排联系学校,有规划的通知适龄女孩前来完成HPV疫苗接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率接近70%[16]。

2022年8月,启动准格尔旗和达拉特旗高三女生接种四价和九价HPV疫苗的试点工作,利用暑假时间展开接种,力争在2023年年底达成90%的接种目标[17]。自鄂尔多斯之后,由政府主导的HPV疫苗惠民行动在多地等涌现。值得注意的是,近年来多主体参与到HPV疫苗支持项目,如慈善总会、医院、妇联等为主体单位牵头组织开展了一些公益活动。

宣传推动

鄂尔多斯市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,宣教人群广泛涵盖在校女孩及监护人,适龄女性及全体市民。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(4) 西安市

 

基本情况

西安市2022年度GDP为11486.51亿元,排名全国第22位。2021年,西安市出台了《西安市健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点宫颈癌综合防治工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次,进口二价0-1-6三剂次,进口四价和进口九价0-2-6三剂次。接种政策为自愿自费。各区(县)合理设立HPV疫苗专项疫苗接种门诊承担接种任务,并及时将接种信息统一录入儿童免疫规划信息平台。

宣传推动

西安市出台了《西安市宫颈癌综合防治宣传方案》(市健办发〔2022〕12号)。通过媒体宣传、社区活动、义诊等形式,宣传册、宣传栏、展板、电视、微信公众号、报纸等载体普及宫颈癌防治相关知识。

(5) 西藏自治区

 

基本情况

西藏自治区2022年度GDP为2132.64亿元,经济总量整体规模相对其他省份较小,人均GDP处于全国中等偏下水平。2022年出台《西藏自治区妇女“两癌”综合防治工作实施方案》等系列政策推动适龄女孩HPV疫苗接种。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策为免费。由学校组织,接种者在商定接种时间携带个人身份证明材料与法定监护人一同前往定点接种单位接种。

宣传推动

充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介,以群众喜闻乐见的宣传方式,对适龄在校女生HPV疫苗接种工作的意义及内容进行广泛宣传。

近年来各地HPV疫苗惠民项目信息

“疾病负担”指标解读

疾病负担(burden of disease, BOD)是指疾病造成的失能(伤残)、生活质量下降和过早死亡对健康和社会造成的总损失,包括疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。

 

在疾病的流行病学方面,衡量疾病负担的常用指标包括传统指标和综合指标。

 

传统指标

传统疾病负担的衡量指标包括:用于描述和反映健康状况与水平的常规指标,如死亡人数、伤残人数和患病人数等绝对数指标;以及用来比较不同特征人群疾病分布差异的指标,如发病率、伤残率、患病率、死亡率、门诊和住院率等相对数指标。

 

上述传统疾病负担的衡量指标基本上只考虑了人口的生存数量,而忽略了生存质量,不够全面;但优势在于资料相对计算方便,结果直观,可用于各种疾病的一般性描述。

 

综合指标

疾病负担不等同于死亡人数,综合指标弥补了传统指标的单一性,且可以让各种不同疾病造成的负担之间相互比较。

 

潜在寿命损失年(YPLL):通过疾病造成的寿命损失来估计疾病负担的大小。但忽略了疾病造成的失能对生存质量的影响。

 

伤残调整寿命年(DALYs):将死亡和失能相结合,用一个指标来描述疾病的这两方面的负担。它包括因早死造成健康生命年的损失(YLL)和因伤残造成健康生命年的损失(YLD),即DALY=YLL+YLD。目前,DALY是国内外一致公认的最具代表性、运用最多的疾病负担评价指标。

 

健康期望寿命(HALE):指具有良好健康状态的生命年以及个体在比较舒适的状态下生活的平均预期时间,综合考虑生命的质量和数量两方面。

 

 

随着疾病负担研究的深入,其测量范围从流行病学负担扩大到经济负担。

 

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。

详细见:疾病的“经济负担”怎么计算?

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.

什么是“年龄标化”?

在流行病学研究中,年龄是多种疾病的危险因素。以发病率为例,该指标反映了一定时期内,特定人群中癌症新发病例的情况。由于年龄是癌症发生的一个重要影响因素,年龄越大,发病率就越高。

 

如果两个国家的人群年龄结构相差很大,例如A市老年人口比例更大,B市年轻人口占比更高,直接比较两地癌症发病率的高低,我们不能确定发病率较高的市,是因为年龄构成不同还是因为其他影响因素(如饮食习惯、环境等)所导致。因此,需要用“年龄标化”的统计学方法,进一步处理数据,排除年龄影响因素的干扰,再来比较两地的发病率数据。

 

以发病率为例,即把原始数据套到一个“标准年龄结构人群里”,计算出”年龄标化发病率“,这样人群结构不同的A市和B市,就能在同一个指标尺度下进行“发病率”比较。年龄标化通常有“中标率”,即我国各地基于某一年份的中国人口年龄结构构成作为标准计算,国内不同地区的疾病数据比较采用的是“中标率”;另一种是“世标率”,即用世界标准人口构成机型标化计算,适用于国与国之间的指标比较。

 

同样地,以死亡率为例,应特别注意各之间地人口构成的差异。用标准化死亡率进行比较才能得出正确结论。如甲、乙两地在未标化前的肺癌死亡率相同,但实际上乙地人群的肺癌死亡率要明显地高于甲地,其原因在于甲地男性老年人口居多,而肺癌的死亡率又与年龄和性别有关,所以用未标化率进行比较时,就会得出甲乙两地肺癌死亡率相同的错误结论。

 

参考资料:

 

张科宏教授:年龄标化的患病率 – 丁香公开课 (dxy.cn)

科学网—癌症(粗)发病率与标化发病率的区别 – 杨雷的博文 (sciencenet.cn)

WHO年龄标化死亡率定义及计算方法

沈洪兵,齐秀英. 流行病学 [M]. 人民卫生出版社. 2015.

疾病的“经济负担”怎么计算?

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病的费用。通过计算疾病的经济负担,可以从经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响。

总疾病经济负担包括直接疾病经济负担、间接疾病经济负担和无形疾病经济负担。

直接经济负担:指直接用于预防和治疗疾病的总费用,包括直接医疗经济负担和直接非医疗经济负担两部分。直接医疗经济负担是指在医药保健部门购买卫生服务的花费,主要包括门诊费(如挂号费、检查费、处置费、诊断费、急救费等)、住院费(如手术费、治疗费等)和药费等。直接非医疗经济负担包括和疾病有关的营养费、交通费、住宿费、膳食费、陪护费和财产损失等。

间接经济负担:指由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人和社会带来的有效劳动力损失而导致的经济损失。具体包括:劳动工作时间损失、个人工作能力和效率降低造成的损失、陪护病人时损失的劳动工作时间、精神损失等。

无形经济负担:指患者及亲友因疾病在心理、精神和生活上遭受的痛苦、悲哀、不便等生活质量下降而产生的无形损失。

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.