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家庭、社区、社会协力合作 提升我国儿童非免疫规划疫苗接种水平

徐小林
王宇
张子帆

摘要

与免疫规划疫苗相比,我国0-6岁儿童非免疫规划疫苗接种水平偏低,且存在地区和人群差异。家庭、社区及社会多层面因素都会影响非免疫规划疫苗接种水平。在家庭层面,家长对疫苗的认知及态度会影响儿童的疫苗接种率;在社区层面,医务人员的推荐意愿、基层卫生服务工作者对弱势群体的管理,以及接种服务的可及性会对儿童非免疫规划疫苗的接种产生不同程度的影响;在社会层面,非免疫规划疫苗的政策优惠、媒体传播、疫苗安全重大事件以及疫苗质量监督管理体系等都是重要的影响因素。为提升我国儿童非免疫规划疫苗接种水平,我们提出以下应对措施:增加儿童家长获取预防接种知识途径,加大非免疫规划疫苗宣传力度;提高基层医务人员接种知识和接种技术并建立激励机制;多种方法降低公众对疫苗安全的担忧;多渠道降低自费疫苗价格;提高疫苗供应以及服务可及性。

Executive Summary

Compared to the National Immunization Program (NIP) vaccines, which have nearly universal coverage in China, the uptake of non-NIP vaccines among children under the age of 6 remains low and exhibits significant geographic and population variations. Various family, community, and social factors intertwine to influence the administration of non-NIP vaccines. At the family level, parental knowledge and attitudes play a crucial role in vaccine hesitancy and uptake. At the community level, factors such as doctor recommendations, availability, and inclusiveness of vaccine services for disadvantaged social groups, and accessibility of the vaccine service contribute to the situation. At the societal level, favorable policies regarding non-NIP vaccines, the dissemination of positive or negative information through mass media, occasional vaccine scandals, and the system for supervising and managing vaccine quality are the principal factors shaping immunization behaviors. To address vaccine hesitancy and enhance non-NIP vaccine uptake, we propose several recommendations in response to family, community, and societal determinants of under-vaccination. First, vaccine providers should diversify the channels through which parents acquire knowledge about vaccines and related diseases to effectively promote the non-NIP vaccines. Second, vaccine providers should have opportunities to deepen their understanding of vaccines, and an incentivization system for providers should be established. Third, both the community and the state should employ various approaches to alleviate public concerns regarding vaccine safety. Fourth, multiple stakeholders should collaborate to regulate the pricing of privately funded vaccines. Lastly, both the state and local governments should enhance the availability and accessibility of vaccine supplies and services.

1.我国0-6岁儿童非免疫规划疫苗接种水平偏低,与免疫规划疫苗差距明显

在中国的免疫规划体系中,针对儿童的疫苗推广和接种在过去几十年取得了显著成绩,有效降低了传染病的传播和相关疾病负担,特别是因传染病导致的儿童死亡率。2020年、2021年适龄儿童免疫规划疫苗总报告接种率达到99.20%和99.27%[1]。然而,我国0-6岁儿童非免疫规划疫苗接种水平偏低,与免疫规划疫苗相比存在明显差距。

非免疫规划疫苗是指在我国没有纳入免疫规划的其他疫苗,公民可以自费、自愿接种。根据国家卫生健康委员会发布的《预防接种工作规范(2016年版)》,中国报告的非免疫规划疫苗共37种,主要分为两大类:可替代免疫规划疫苗的疫苗(替代类非免疫规划疫苗)和没有纳入免疫规划的疫苗(普通非免疫规划疫苗)[2]。相较于接种率高、覆盖面广的免疫规划疫苗,非免疫规划疫苗面临着接种率低、知晓率低、社会不同经济地位群体间及不同地区间差异性大等问题[2]。据估算,2017年我国5岁以下儿童b型流感嗜血杆菌疫苗接种率只有33.4%,肺炎球菌疫苗接种率更低,仅为1.3%[3]。另一项调查显示,2014年我国6个省份的轮状病毒疫苗3剂次接种率为3.5%[4]。

非免疫规划疫苗的接种率呈现地区及人群差异。东部沿海地区接种率最高,中部地区次之,西部地区最低。流动及留守儿童非免疫规划疫苗的接种情况也不容乐观[5]。笔者前期研究发现,城市本地儿童5种非免疫规划疫苗包括b型流感嗜血杆菌、水痘、手足口病、轮状病毒及13价肺炎疫苗,接种率明显高于城市流动儿童、农村非留守儿童以及农村留守儿童。其中农村留守儿童5种非免疫规划疫苗接种率最低,依次为62.94%、55.86%、41.69%、16.89%和8.17%。

多维度原因导致我国非免疫规划疫苗接种水平低。从供方来看,包括疫苗属性和服务能力、疫苗价格、免疫服务可及性和便利性等因素;从需方来看,包括疫苗认知、家庭收入及教育水平等因素[2]。值得注意的是,“疫苗犹豫”是造成我国非免疫规划疫苗接种水平偏低的一个长期被忽视的重要因素,2019年疫苗犹豫现象被WHO列为全球十大健康威胁之一[6]。疫苗犹豫是一种抵触或反对接种疫苗的意愿和行为的倾向。部分发达国家已经对疫苗犹豫现象及其影响因素进行了评估分析。研究发现,疫苗犹豫现象至少影响了1/4 ~1/3的美国儿童接种疫苗;澳大利亚34%的家庭存在疫苗犹豫,而国内对该现象的研究还不够充分[7]。

后新冠大流行时代,人们对非免疫规划疫苗的认识逐渐提高,对疫苗的关注度空前高涨,这为打消疫苗犹豫、筑牢群体免疫屏障提供了宝贵的契机。本文将从家庭、社区及社会三个层面来探讨影响非免疫规划疫苗犹豫的原因,为降低疫苗犹豫、提升接种水平提供建议。

来源WHO Immunization Data portal

图1. 2017年我国几种重点非免疫规划疫苗接种率及与其他国家比较

2. 影响非免疫规划疫苗接种的家庭、社区、社会因素

2.1 家庭层面

家长或监护人对非免疫规划疫苗的了解会直接影响疫苗接种意愿和接种行为。越来越多的家长或者监护人通过疫苗宣传手册、媒体以及疫苗接种人员、亲友、学校和其他渠道获取非免疫规划疫苗的信息,但因非免疫规划疫苗品类繁多,仍有较高比例的家长对许多非免疫规划疫苗的存在并不知晓。一项针对新型手足口疫苗的研究发现,在被访的868名广州幼儿园家长中,只有32.49%的家长听说过肠道病毒71型灭活疫苗(EV71疫苗)。接受过疫苗信息的家长相对于没有接受过疫苗信息的家长,愿意接种疫苗的可能性增加了48%[8]。

即便家长知晓疫苗的存在,家长掌握的疫苗和相关疾病的知识也与疫苗接种意愿高度相关。根据湖南省5个地区6月龄-5岁儿童家长的调查发现,知晓流感知识的家长为孩子接种疫苗的比例是不知晓流感知识家长的1.35倍[9]。当儿童家长对疫苗的认知水平较低时,其子女接受非免疫规划疫苗的接种率也比较低。而对疫苗的认知往往与诸多社会经济因素相关。家长或儿童监护人的受教育程度越高,他们对非免疫规划疫苗的认知程度越高,更容易对疫苗接种持有更为积极的态度[10]。但也有研究显示,较高的教育水平虽会提升疫苗认知,但同时也可能增强疫苗犹豫,尤其是在面对疫苗公共危机事件的时候[15]。这可能是因为教育水平高的家长不仅能掌握更多的疫苗知识,而且也更容易获取疫苗的负面信息,产生对疫苗的不信任。另外,对健康问题重视的家长,例如做过体检的父母,也容易给孩子接种非免疫规划疫苗[11]。最后,家长往往会对新上市疫苗(一般为非免疫规划疫苗)或者较少被医生、媒体推荐的非免疫规划疫苗有更强的疫苗犹豫[12]。这主要是因为家长对这些疫苗及其疾病认识比较有限。不论是疫苗接种人员还是家长都需要时间来了解新疫苗的效果,建立对非免疫规划疫苗的信心。

与其他国家类似,影响非免疫规划疫苗犹豫的一个重要因素是对疫苗安全性和有效性的顾虑。当家长或主要监护人对疫苗的安全性和有效性产生疑问和不信任的时候,往往就会出现疫苗犹豫或者抵触情绪,进而延迟或不接种疫苗。在一项定性研究中,被访家长提及最多的关键词是“副作用”“不良反应”和“安全性”。有家长表示:“如果疫苗存在副作用的话,则是弊大于利”。另外,家长会认为有些疫苗的有效性不高。例如,被访家长提及接种流感疫苗的“意义不大”,因为流感疫苗“无法应对大部分变种”[13]。

疫苗价格也是加重疫苗犹豫的一个重要原因。家长往往会率先衡量接种疫苗的必要性。如若对孩子十分必要,价格因素可以不考虑,但若家长认定疫苗并不十分必要,疫苗价格会影响家长的最终决策[13]。家长对于疫苗必要性的判断与其对疾病严重性的认知有关。根据一项针对上海家长疫苗决定的研究,疾病可能持续的时长、疾病是否会致残或产生长久的健康影响是家长做出疾病严重性和疫苗必要性判断的依据[14]。最后,许多家长表达出对于同时接种多种疫苗(非联合疫苗)的矛盾心理。一方面,单次接种多种不同的疫苗能增加接种效率,减轻家长的陪伴照料负担[15]。另一方面,家长会担忧同时接种的安全性[15]以及短时间多次注射给孩子带来的痛苦体验[14]。目前社区疫苗接种人员推荐将单次疫苗接种的种类进行限制,时间上进行间隔,这可能也会间接的影响疫苗犹豫和疫苗接种的时效性。

2.2 社区层面

家长接触的基层社区医务工作者是非免疫规划疫苗接种信息的主要传播者,在降低疫苗犹豫中扮演着重要角色。调查显示,当家长愿意听从医护人员的介绍,就能够对非免疫规划疫苗产生浓厚兴趣;对非免疫规划疫苗的关注程度越高,就越有意愿去接种疫苗[16]。值得注意的是,家长更愿意听从责任心强、操作熟练、知识掌握全面的医务工作者的推荐。因此医务工作者的知识储备程度,对于疫苗接种等专业知识的了解程度以及接种服务质量能够影响疫苗犹豫[17, 18]。但目前社区医护人员的推荐方式和推荐力度似乎存在一定的问题。一项于2019年进行,在深圳、安徽、和陕西三地对疫苗接种人员展开的研究发现,中国的疫苗服务人员更喜欢采取单向的、通知式的方式与儿童家长沟通。这种沟通方式最大的问题在于,疫苗工作人员会尽量减弱自己在疫苗决策中的分量,避免与家长产生误会、麻烦、甚至是冲突[19]。在被访的555位接种人员中,有约超过半数的接种人员总是或者经常推荐非免疫规划疫苗给家长,而剩下的近半数医护人员偶尔或从不推荐非免疫规划疫苗。这种低频率的推荐主要源于医护人员对潜在医患纠纷的担忧、较大的工作量、缺失的奖励机制、以及以免疫规划疫苗为工作重心的安排[19]。

基层社区医务工作者与家长的联系密切程度,以及社区中不同社会群体的管理,也是影响疫苗犹豫的重要因素。基层医务工作者需要了解家长的需求和诉求,积极与家长沟通交流,建立起密切的联系和信任关系,提高家长的接种意愿和参与度。相比城市,农村地区基层医务工作者与居民的联系更为紧密,农村居民更加信任医务工作者对于非免疫规划疫苗的推广[20]。除此之外,城市本地儿童非免疫规划疫苗接种率高于流动儿童,原因之一就是流动儿童家长往往对基层社区服务不熟悉或与基层社区医务工作者没有直接接触,从而对非免疫规划疫苗认知有限[21]。

接种服务的可及性与便利性是影响家长接种意愿的重要因素之一。居住地到接种点距离和交通方便程度、地区疫苗接种单位的数量及分布等都是需要考虑的因素。此外,接种等待时间、接种服务点的拥挤程度和接种服务时间的方便程度也会影响接种意愿[22]。对于城市社区,接种点的接种服务时间灵活性和拥挤程度是影响疫苗犹豫的重要因素,接种点服务时间越灵活、接种时间越短,越有利于提高接种意愿。对于处于农村和偏远地区,有无至接种点便利的交通方式可能是影响疫苗接种最重要的因素之一。接种时间越短,越有利于提高接种意愿。农村地区非留守儿童、留守儿童常常因为交通不便利、家中老人接种疫苗观念不强而影响疫苗接种[2]。

2.3 社会层面

非免疫规划疫苗的费用优惠政策能够显著提高家长接种意愿。研究表明,在医疗保健费用由消费者承担的国家,疫苗接种的费用降低也可能增加接种意愿[22]。我国市场上非免疫规划疫苗价格相对较高,尽管非免疫规划疫苗的服务费有所降低,但根据《浙江省疫苗接种方案2021年版》[23],每个儿童从出生到6岁按方案全流程接种的费用共计需要9674-10994元。非免疫规划疫苗的价格对于一般家庭来说负担较大,经济基础好的家庭才有能力按推荐方案接种。低收入和多孩家庭都会对非免疫规划疫苗的价格比较敏感,从而加剧了疫苗犹豫[12]。将非免疫规划疫苗纳入免疫规划的政策能够有效提高低收入家庭接种意愿。苏州市2018年4月扩大免疫规划疫苗实施之后,2018-2020年适龄儿童水痘疫苗基础免疫(第一针)接种率和加强免疫(第二针)接种率都达到了90%以上,高于估值为61.1%的全国平均合并接种率[24, 25]。除水痘疫苗外,还有其它几种非免疫规划疫苗可以在全国不同省市免费接种(表1)。

(注:信息截至2023年5月)

媒体在疫苗接种中扮演着重要角色,负面信息的传播可能会增加疫苗犹豫。20世纪初,英国医生安德鲁·韦克菲尔德利用伪造数据在《柳叶刀》发表了关于流行性腮腺炎、麻疹和风疹疫苗与炎症性肠病和自闭症关联的文章[26],虽然该文章已被撤回,但这一谬论被广泛传播并引起了大规模的反疫苗运动。事实上,许多研究证明,媒体争议对疫苗接种率产生了负面影响[18]。互联网的出现使恐慌言论以及虚假信息迅速传播。有调查显示,16%的网民在线搜索疫苗信息,70%的网民利用网络信息指导疫苗接种[27]。因此,网络上关于疫苗的信息既能够引导公众态度,也能指导公众行为。公共卫生机构对于媒体的正确利用,能够更加有效地科普疫苗信息,减轻疫苗犹豫。在新冠疫情爆发阶段,许多医疗类媒体平台崛起,通过官媒和权威平台,解答公众问题,讲解疫苗信息,辟谣澄清疫苗安全性问题,对提高疫苗接种率起到了积极作用[28]。

疫苗相关重大负面事件的发生会降低公众对预防接种的信任程度,从而增加疫苗犹豫。在疫苗相关负面事件发生后,公众会主动了解和关注疫苗知识,但仅有部分人群能够客观认识疫苗的有效性和安全性问题[29]。事实上,近二十年来,疫苗领域事故频发,如2004年江苏宿迁假疫苗案、2005年安徽泗县疫苗违规接种、2008年江苏延申、河北福尔狂犬疫苗造假、2009年大连金港安迪生物制品有限公司疫苗违法添加事件、2009年广西来宾假狂犬疫苗事件、2010年山西疫苗事件、2013年乙肝疫苗事件、2016年山东疫苗事件以及2018年长春长生疫苗事件等各类疫苗负面事件的发生使社会公众对国产疫苗的信任大大降低。研究表明,2016年山东疫苗事件发生后,仅有45.26%的儿童家长信任非免疫规划疫苗,其原因是获得该事件的信息渠道大多为网络媒体,负面内容多[30]。2018年长春长生疫苗事件发生后,在南京1048份关于公众预防接种意愿的网络调查问卷中,30.7%的受访儿童家长对狂犬病疫苗持犹豫态度[31]。而这些危机事件发生之后,公共卫生部门的快速反应和应急处理能减轻疫苗恐慌。例如,公共卫生部门如若能够有针对性地回应公众质疑,剖析疫苗生产或者运输中存在的问题,并且进一步健全监管机制,就能更快地恢复公众对于疫苗的信心[32]。

我国已经对疫苗研制、生产、流通及接种的监管形成了体系化管理,但是让广大人民群众安心的疫苗质量监管不是一蹴而就的,在现有体系下对疫苗监督管理的完善仍在路上。根据《中华人民共和国疫苗管理法》,疫苗生产企业应当建立信息公开制度,按照规定在其网站上及时公开疫苗产品包括使用说明在内的各项信息、药品相关质量管理规范执行情况、批签发情况、召回情况、接受检查和处罚情况以及投保疫苗责任强制保险情况等信息;然而,我国在国家药品监督管理局登记的56家企业中,有13家企业没有官方网站,2家企业网站无法访问,没有任何法定公开内容的企业有9家,虽然有法定公开内容但是不全面的企业有17家,只有15家企业建立了完善的信息公开制度[33, 34]。这也凸显了我国药品监管部门监管能力相对缺乏。其次,我国疫苗监管主要由卫生健康主管部门和药品监督管理部门负责。不同部门承担监管责任不同,药品监督管理部门主要在疫苗的研制、生产、流通阶段进行监管,而卫生健康主管部门则是负责疫苗预防接种服务的监管。然而,在“疫苗流通”和“疫苗接种”之间存在定义模糊、难以区分的部分。通常认为,疫苗流通环节是指从生产企业到疾病预防控制机构再到接种单位,直到疫苗接种的过程。但在实际操作中,疫苗一旦进入疾病预防控制机构,药品监督管理部门就停止实施监管,此时应由卫生健康主管部门承担监督管理职能[35]。然而,《中华人民共和国疫苗管理法》并未明确“疫苗流通”属于哪个阶段,造成了疫苗监督管理流通阶段的真空地带。此外,2021年3月15日,全国疫苗电子追溯协同平台上线,实现了疫苗全程可追溯。经过多次重大疫苗安全事件后,公众需要一个渠道查询疫苗信息、保障自身权益,但在国家药品监督管理局APP进行查询后,部分疫苗信息仍不完整[34]。

3. 多维度提升非免疫规划疫苗接种意愿策略建议

3.1 丰富家长及准父母获取预防接种知识途径,加大非免疫规划疫苗宣传力度

为提高群众对非免疫规划疫苗的接种意愿,加强针对儿童家长的健康教育至关重要。许多家长对非免疫规划疫苗的重要性了解不足或存在误解。因此,在健康教育中,需要重点强调非免疫规划疫苗的价值,并详细介绍相关疾病和接种程序,如推荐接种的时间点和次数,以确保儿童免受疫苗延迟或漏接的影响[36]。同时,应加强媒体传播,规范公开信息,客观、公正、及时通报疫苗负面事件,打击网络谣言。政府和相关机构应加强疫苗信息的宣传,利用如电视、网络、微信、短视频等多种媒介向公众普及非免疫规划疫苗的安全性、重要性及相关知识,同时对信息真实性严格把关,加大对疫苗相关谣言的打击力度,传递客观真实的疫苗信息,防止谣言引起疫苗犹豫,影响公众的疫苗接种意愿。只有通过多种途径对家长进行持续不断的健康宣教,才能强化非免疫规划疫苗认知和接种意愿。社区作为推广疫苗知识和宣传的重要场所,应该加强对非免疫规划疫苗的宣教。社区和社会公益组织可以通过宣传标语、海报、健康大讲堂等多样的健康宣教帮助家长提高自身疫苗素养。幼儿园是儿童活动的重要场所,也是传染病高发区,应加强疫苗知识宣传。教师可以通过微信群等方式发布最新的非免疫规划疫苗知识,学校可通过对入学儿童查验预防接种证明等方式,鼓励家长为儿童接种非免疫规划疫苗。此外,还可以与其他医疗机构合作,向准妈妈准爸爸宣讲疫苗知识。例如开设新型宣传教育方式“预防接种妈妈班”,通过线上或线下的方式将儿童家长聚集到一起,促进家长了解预防接种知识,提升疫苗知晓率和参与接种的积极性和主动性,增强家长对疫苗接种医生的理解,减少医患纠纷,提高疫苗接种率和接种及时性。除了现有的准爸妈课堂和孕妇课堂,医院还可以借常规孕检等机会向准父母传递疫苗及疾病相关知识。通过分发宣传资料、宣传视频、建立线上交流平台,提供权威信息,将儿童非免疫规划疫苗的知识的宣传和教育纳入孕检期间的常规工作。

3.2 提高基层医务人员接种知识和接种技术以及激励机制

医务工作者作为疫苗接种的重要推手,应该加强自身对疾病和疫苗的认知,积极引导非免疫规划疫苗的接种,帮助家长做出正确的决定。地方疾控中心应安排专业人员定期对社区医务工作者开展培训,加强对非免疫规划疫苗的学习和了解,能够及时向患者告知疫苗的种类、作用、接种时间等相关信息,提高接种服务质量,增强患者对非免疫规划疫苗的信心和接种意愿。其次,建立有效的激励机制这些机制包括提供合理补贴、培训和资格认证、颁发荣誉证书,以激发接种人员的积极性和热情,提高服务质量。此外,需要建立规范的免责和赔偿机制,医务人员在符合正常接种程序的情况下可申请由保险机构负责赔偿。这将有助于增强接种人员对非免疫规划疫苗的知识信息传播和推荐,激发接种工作的积极性,从而帮助家长提升对非免疫规划疫苗的认知和接受程度,促进更多儿童接种非免疫规划疫苗。

3.3 多方法降低公众对疫苗安全的担忧

积极完善疫苗安全监督管理各项制度,保障疫苗安全。2019年末《中华人民共和国疫苗管理法》开始实施,将分散在多部法条中对疫苗管理全过程的相关制度进行整合,保障了疫苗实施全过程、全环节、全方位的严格监管[37]。但是,我们仍需不断完善相关法律法规,在出台的《中华人民共和国疫苗管理法》相关内容中明确“流通”环节的监管责任主体,加强对疫苗流通环节的监管。其次,建立健全疫苗安全信息统一披露机制,充分发挥药品监督管理局主体能力。这意味着确保疫苗安全信息的及时公开和透明,以提高公众对疫苗安全的信任。此外,按照“一物一码、物码同追”的原则建立覆盖疫苗生产、流通和预防接种全过程的信息化追溯体系,实现全部疫苗全过程可追溯。总之,我们需要不断完善疫苗安全监督管理中的各个问题,保障疫苗安全,响应习近平总书记对药品“四个最严”的号召。

3.4 多渠道降低自费疫苗价格

完善招标采购策略,提供财政补助。建立集中招标、统一议价、带量采购等机制也可以降低非免疫规划疫苗的采购成本。这些机制已在医院医药改革中得到广泛应用,可以通过规模效应和价格协商等方式争取到更低的采购价格,从而降低疫苗的价格。这将有助于减轻家庭负担,提高家庭接种非免疫规划疫苗的积极性。其次,一些地方财政收入较高地区可以考虑提供适当的财政补助,对符合条件的家庭提供一定数额的补贴或津贴。例如为社会弱势群体家庭、多孩家庭提供疫苗补贴 ,降低价格因素所导致的疫苗犹豫。尤其是对于品类单一、价格昂贵的非免疫规划疫苗,确保不同社会经济地位的家庭有足够的选择空间和选择权利,在疫苗补贴的前提下,有选择地接种能够负担的非免疫规划疫苗。这样可以促进更多家庭为儿童接种非免疫规划疫苗,提高儿童的免疫力,减少疾病传播和发生。

3.5 提高疫苗供应以及服务可及性

推动非免疫规划疫苗便利化接种。自《中华人民共和国疫苗管理法》颁布实施,原有的相关接种单位的设置要求已不能适应当前防治工作要求和群众的需求,需进一步明确相关非免疫规划预防接种单位的设置要求。各地疾控可根据《中华人民共和国疫苗管理法》和《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规要求,根据群众对非免疫规划疫苗接种的需要,结合接种门诊布局,为推动并规范非免疫规划接种单位建设提供政策引导。同时,切实加强接种单位监督管理,重点检查接种单位建设标准、人员配备与资质、冷链配置、疫苗管理、服务规范、信息管理等。此外推广和不断完善智慧化接种门诊,开展网上预约、线上支付、现场登记、接种、自主留观等全流程智能化管理,使预防接种服务更加便捷高效,提升单个接种点的接种承载能力。此外,对于农村偏远地区而言,提供就近就便接种服务,可以通过设点接种、巡回接种、或应用移动预防接种车助力偏远农村适龄儿童非免疫规划疫苗的接种[38]。针对偏远山区儿童的接种问题,有能力的地方卫生院还可以提供“疫苗快递”服务,卫生院选派医务人员携带电脑、小冰箱、疫苗等相关设施设备,派救护车为偏远山区儿童提供上门接种(设点接种),改善偏远山区儿童接种不便的难题。

加强流动及留守儿童等弱势群体的管理。首先,社区医务工作者应对流动及留守儿童家长投入更多精力,在不能线下面对面沟通的情况下,通过线上的方式积极推荐非免疫规划疫苗接种,为家长提供准确的疫苗信息,解答疑问。此外,部门间的合作也是非常重要的。社区、学校和社区卫生服务机构应加强合作,建立信息共享和沟通交流机制,确保疫苗接种的信息能够顺畅地传递和落实。通过加强各方之间的协作,更好地将流动儿童纳入到管理体系中,提高其疫苗接种的覆盖率。

探索完善民营预防接种门诊建设。为了完善民营预防接种门诊建设,有几个关键问题需要解决。首先,随着新冠疫情的爆发和全球疫苗研发的加速,人们对疫苗的需求和关注度不断上升,导致疫苗供需矛盾加剧。在这种情况下,社区公立接种点往往能力饱和,需要新增接种单位提供疫苗接种服务,以满足民众的需求。根据《中华人民共和国疫苗管理法》,医疗机构可以申请备案成为非免疫规划疫苗接种点,为民营接种点的建设提供了机会。然而,目前民营预防接种门诊数量仍然较少,主要是由于严格的审核机制和政策落地需要时间的原因。目前只有江苏、浙江等省份制定了非免疫规划疫苗接种点的实施细则。同时,民营预防接种门诊还面临着服务和管理能力以及收益问题。许多诊所面临着提升疫苗接种服务能力的挑战。为解决这一问题,一些互联网企业正在努力建立全面服务平台,并与疫苗生产企业合作,打通从供应链到接种点的疫苗路径,同时提供支持和服务来帮助诊所提升疫苗接种服务的质量。互联网企业在建立内容、咨询和服务平台方面具备优势,可以为民营预防接种门诊的建设提供支持。然而,需要注意,在利用互联网平台整合疫苗市场时,各地疾控部门需要做好政策的把关,确保民营预防接种门诊具备合格的接种资质。互联网平台应在自身审核的基础上,与疾控部门合作,保障民营预防接种门诊的合规性。因此,加强政策制定和落实,同时借助互联网企业的支持,可以促进非公立疫苗接种点的建设,提供高质量的疫苗接种服务。

图2. 影响非免疫规划疫苗犹豫的家庭、社区、社会因素及应对措施

致谢

本研究为比尔及梅琳达·盖茨基金会(INV-034554)支持的“疫苗与免疫服务提供创新实验室”项目产出。盖茨基金会未参与本文内容设计、分析、写作等。本文内容完全由作者负责,不代表资助者的任何观点。

我们诚挚感谢昆山杜克大学作为项目牵头单位的鼎力支持,以及所有合作大学、政府部门和相关机构提供的技术支持。此外,特别感谢为此简报提出宝贵意见和技术支持的各位专家,尤其是国务院发展研究中心社会和文化发展研究部张佳慧研究员、刘胜兰副研究员、中国疾病预防控制中心免疫规划中心余文周主任,昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝教授、杜克大学全球健康研究所高级咨询顾问陈姝博士的宝贵建议和帮助。此外,还特别感谢盖茨基金会高级项目官杜珩博士提供的支持和帮助。

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[22] Truong J, Bakshi S, Wasim A, Ahmad M, Majid U: What factors promote vaccine hesitancy or acceptance during pandemics? A systematic review and thematic analysis. Health Promotion International 2021, 37(1).

[23] 浙江省疫苗接种方案(2021年版) [http://wsjkw.hangzhou.gov.cn/art/2021/10/27/art_1229319133_1803352.html]

[24] 徐娟,邓景景,栾琳,汪洋,张钧,刘娜: 2017—2020年苏州市地方扩大免疫规划项目实施情况报告. 职业与健康 2022, 38(11).

[25] 刘安平, 孙婷婷: 中国儿童水痘疫苗接种率Meta分析. 中国疫苗和免疫 2017, 23(06):698-704.

[26] Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP, Thomson MA, Harvey P et al: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998, 351(9103):637-641.

[27] 唐智敏, 余文周, 刘燕敏, 冯子健: 儿童父母肠道病毒71型灭活疫苗犹豫及其影响因素分析. 中国疫苗和免疫 2018, 24(3):5.

[28] 智雅婷: 健康传播视角下健康内容平台的成功之道——以人民日报健康客户端健康号的新冠疫苗报道为例. 传媒论坛 2022, 5(13):31-34.

[29] 曹曼, 赵金红, 张娟, 苏婧, 余文周, 尹遵栋, 刘远立, 冯子健, 曹雷, 叶家楷等: 儿童家长疫苗相关事件报道后关注内容对其疫苗安全性认识的影响. 中国疫苗和免疫 2020,26 (6):666-671.

[30] 郑东旖, 刘兆秋, 时念民, 段瑾, 张娇, 王熙: 儿童家长对第二类疫苗接种意愿及其影响因素的调查分析. 中国生物制品学杂志 2018, 31(2):5.

[31] 甘立勤, 王荀, 邹宇量: 长春长生疫苗事件后深圳居民对预防接种的知识态度及其影响因素. 中国热带医学 2019, 19(8):762-766.

[32] Han B, Wang S, Wan Y, Liu J, Zhao T, Cui J, Zhuang H, Cui F: Has the public lost confidence in vaccines because of a vaccine scandal in China. Vaccine 2019, 37(36):5270-5275.

[33] 张彤彤: 《疫苗管理法》出台背景下——疫苗监管的实施困境与应对策略研究. 硕士. 西北民族大学; 2020.

[34] 杜方舟: 《疫苗管理法》中的疫苗安全监管法律问题研究. 硕士. 华中师范大学; 2022.

[35] 李洁萍: 我国疫苗流通安全监管法律制度研究. 硕士. 广西师范大学; 2020.

[36] Lukusa LA, Ndze VN, Mbeye NM, Wiysonge CS: A systematic review and meta-analysis of the effects of educating parents on the benefits and schedules of childhood vaccinations in low and middle-income countries. Hum Vaccin Immunother 2018, 14(8):2058-2068.

[37] 周茜, 彭宁: 疫苗政策法规和监管体系国际对比及启示. 中国食品药品监管 2022(11):12-31.

[38] 雷红, 曹玲生, 王长双, 原跃礼, 任路歌: 应用移动预防接种车开展农村儿童预防接种服务的满意度调查. 中国疫苗和免疫 2021, 27(02):202-205.

作者简介

徐小林

浙江大学公共卫生学院百人计划研究员、博士生导师,浙江大学医学院第二附属医院双聘教授。主要研究方向是慢性病流行病学及防治,生命历程流行病学和卫生服务利用,队列研究设计、实施、统计分析方法学,和全球健康。

王宇

昆山杜克大学社会学助理教授。主要研究方向是婚姻家庭社会学,社会流动和婚姻匹配,和健康的社会决定因素。

张子帆

浙江大学公共卫生学院科研助理。主要研究方向是慢性病流行病学及防治,妇幼卫生保健。

其他简报

HPV疫苗惠民政策的区域探索及改善策略

我国女性宫颈癌年龄标化发病率和死亡率在快速上升,且发病呈年轻化趋势,加速推广和普及HPV疫苗意义重大。2021年起,多个地方政府陆续出台了支持HPV疫苗接种政策,以免费、定额补贴等方式推进适龄女性接种HPV疫苗,提高了当地适龄女性HPV疫苗接种率,并起到了积极示范效应。本文梳理了各地惠民接种政策的主要做法及在接种策略优化、疫苗价格谈判、疫苗产能分配等方面存在的问题及遇到的困难,提出可参照WHO建议减少接种剂次、优化补贴策略提高资金使用效率、通过取消学籍或户籍限制扩大目标人群规模、普及疫苗接种核心信息,消除公众误解、建立长效筹资机制等方式进一步优化各地接种策略,并通过价格谈判、联合采购等方式降低疫苗接种成本,支持引导企业扩大疫苗产能,对各地惠民接种政策实施效果进行评估并组织经验交流,扩大项目影响力,支持更多地区推进HPV疫苗接种。

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多维度推动接种政策,促进中国流感疫苗应用

流感每年可导致全球约300万-500万例重症病例和约29万-65万例呼吸系统疾病相关死亡。流感常常在学校、养老院等人员密集场所快速传播,易发生暴发疫情。接种流感疫苗是预防流感及其并发症最为经济有效的手段。我国近年流感疫苗接种率仅2%-4%,远不及发达国家水平,仍有较大提升空间。为加强流感疫苗接种,许多国家在政策倡导、提升疫苗接种的可及性、激励疫苗接种服务提供方的积极性、监测流感疫苗接种行为与社会驱动因素等方面有丰富的成功经验,其干预措施有效提高了流感疫苗接种率。

本文通过梳理归纳我国流感疫苗接种的现状及问题,对比各国流感疫苗接种政策应用效果,以期借鉴其成功经验,为促进我国流感疫苗接种提供策略建议及思路。建议我国未来从加强健康科普、筹资机制、服务体系、研发生产、应用评价等角度采取综合政策干预,从而提高公众对流感及疫苗的认识,改善预防接种可及性和便利性,减轻支付费用负担,保障企业生产和市场供应,产生高质量的研究证据,以期持续推动流感疫苗应用和纳入免疫规划项目。

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代表性地区的基本情况、接种政策及效果、宣传推动情况

(1) 成都市

 

基本情况

成都市2022年度GDP为20817.5亿元,排名全国城市第七。成都市出台了《健康城市建设推动健康中国行动创新模式成都市宫颈癌综合防控试点工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次、进口二价0-1-6三剂次、进口四价0-2-6三剂次。资助政策为国产二价疫苗(沃泽惠)免费,其它疫苗补贴600元/人,并自付20元/剂接种费。疫苗接种按照属地化管理原则,由学校所在地预防接种单位负责。截至2022年1月,目标人群首针接种率达90.04%[14]。

宣传推动

成都市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,覆盖相关医疗机构300余、社区300余个、和公众场所90余个。面向适龄女孩及监护人、适龄女性及全体市民开展广泛宣教,宣传材料发放至近9万名群众,讲座活动覆盖近2万名群众。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(2) 济南市

 

基本情况

济南市2022年度GDP为12027.5亿元,位列全国城市排名20。2021年,济南市出台《健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点一济南市宫颈癌综合防治工作方案(2021—2025年)》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为≤14周岁且无HPV疫苗接种史的在校七年级女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策免费接种。疫苗接种按照属地化管理原则,安排分班级分时段前往学校所在地的预防接种单位进行接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率达
94.4%[15].

宣传推动

济南市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括采访、线上线下专题活动,载体包括网络媒体、纸媒、科普展板、宣传手册、子宫颈癌与HPV疫苗知识读本、济南HPV疫苗接种手册,宣教人群广泛涵盖全体市民,宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控等知识。

(3) 鄂尔多斯市

 

基本情况

鄂尔多斯市2022年度GDP为5613.44亿元,全国地级市第45位。2021年,鄂尔多斯市出台了《健康城市建设推动健康鄂尔多斯行动创新模式工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

2020年8月,鄂尔多斯市在准格尔旗率先开展HPV疫苗免费接种项目。目标人群为全市当年13-18岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为进口二价0-1-6三剂次,

2023年起调整为13-14岁女孩0-6二剂次。资助政策为疫苗免费,自付20元/剂接种费。组织方式为疫苗接种服务中心根据任务安排联系学校,有规划的通知适龄女孩前来完成HPV疫苗接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率接近70%[16]。

2022年8月,启动准格尔旗和达拉特旗高三女生接种四价和九价HPV疫苗的试点工作,利用暑假时间展开接种,力争在2023年年底达成90%的接种目标[17]。自鄂尔多斯之后,由政府主导的HPV疫苗惠民行动在多地等涌现。值得注意的是,近年来多主体参与到HPV疫苗支持项目,如慈善总会、医院、妇联等为主体单位牵头组织开展了一些公益活动。

宣传推动

鄂尔多斯市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,宣教人群广泛涵盖在校女孩及监护人,适龄女性及全体市民。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(4) 西安市

 

基本情况

西安市2022年度GDP为11486.51亿元,排名全国第22位。2021年,西安市出台了《西安市健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点宫颈癌综合防治工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次,进口二价0-1-6三剂次,进口四价和进口九价0-2-6三剂次。接种政策为自愿自费。各区(县)合理设立HPV疫苗专项疫苗接种门诊承担接种任务,并及时将接种信息统一录入儿童免疫规划信息平台。

宣传推动

西安市出台了《西安市宫颈癌综合防治宣传方案》(市健办发〔2022〕12号)。通过媒体宣传、社区活动、义诊等形式,宣传册、宣传栏、展板、电视、微信公众号、报纸等载体普及宫颈癌防治相关知识。

(5) 西藏自治区

 

基本情况

西藏自治区2022年度GDP为2132.64亿元,经济总量整体规模相对其他省份较小,人均GDP处于全国中等偏下水平。2022年出台《西藏自治区妇女“两癌”综合防治工作实施方案》等系列政策推动适龄女孩HPV疫苗接种。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策为免费。由学校组织,接种者在商定接种时间携带个人身份证明材料与法定监护人一同前往定点接种单位接种。

宣传推动

充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介,以群众喜闻乐见的宣传方式,对适龄在校女生HPV疫苗接种工作的意义及内容进行广泛宣传。

近年来各地HPV疫苗惠民项目信息

“疾病负担”指标解读

疾病负担(burden of disease, BOD)是指疾病造成的失能(伤残)、生活质量下降和过早死亡对健康和社会造成的总损失,包括疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。

 

在疾病的流行病学方面,衡量疾病负担的常用指标包括传统指标和综合指标。

 

传统指标

传统疾病负担的衡量指标包括:用于描述和反映健康状况与水平的常规指标,如死亡人数、伤残人数和患病人数等绝对数指标;以及用来比较不同特征人群疾病分布差异的指标,如发病率、伤残率、患病率、死亡率、门诊和住院率等相对数指标。

 

上述传统疾病负担的衡量指标基本上只考虑了人口的生存数量,而忽略了生存质量,不够全面;但优势在于资料相对计算方便,结果直观,可用于各种疾病的一般性描述。

 

综合指标

疾病负担不等同于死亡人数,综合指标弥补了传统指标的单一性,且可以让各种不同疾病造成的负担之间相互比较。

 

潜在寿命损失年(YPLL):通过疾病造成的寿命损失来估计疾病负担的大小。但忽略了疾病造成的失能对生存质量的影响。

 

伤残调整寿命年(DALYs):将死亡和失能相结合,用一个指标来描述疾病的这两方面的负担。它包括因早死造成健康生命年的损失(YLL)和因伤残造成健康生命年的损失(YLD),即DALY=YLL+YLD。目前,DALY是国内外一致公认的最具代表性、运用最多的疾病负担评价指标。

 

健康期望寿命(HALE):指具有良好健康状态的生命年以及个体在比较舒适的状态下生活的平均预期时间,综合考虑生命的质量和数量两方面。

 

 

随着疾病负担研究的深入,其测量范围从流行病学负担扩大到经济负担。

 

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。

详细见:疾病的“经济负担”怎么计算?

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.

什么是“年龄标化”?

在流行病学研究中,年龄是多种疾病的危险因素。以发病率为例,该指标反映了一定时期内,特定人群中癌症新发病例的情况。由于年龄是癌症发生的一个重要影响因素,年龄越大,发病率就越高。

 

如果两个国家的人群年龄结构相差很大,例如A市老年人口比例更大,B市年轻人口占比更高,直接比较两地癌症发病率的高低,我们不能确定发病率较高的市,是因为年龄构成不同还是因为其他影响因素(如饮食习惯、环境等)所导致。因此,需要用“年龄标化”的统计学方法,进一步处理数据,排除年龄影响因素的干扰,再来比较两地的发病率数据。

 

以发病率为例,即把原始数据套到一个“标准年龄结构人群里”,计算出”年龄标化发病率“,这样人群结构不同的A市和B市,就能在同一个指标尺度下进行“发病率”比较。年龄标化通常有“中标率”,即我国各地基于某一年份的中国人口年龄结构构成作为标准计算,国内不同地区的疾病数据比较采用的是“中标率”;另一种是“世标率”,即用世界标准人口构成机型标化计算,适用于国与国之间的指标比较。

 

同样地,以死亡率为例,应特别注意各之间地人口构成的差异。用标准化死亡率进行比较才能得出正确结论。如甲、乙两地在未标化前的肺癌死亡率相同,但实际上乙地人群的肺癌死亡率要明显地高于甲地,其原因在于甲地男性老年人口居多,而肺癌的死亡率又与年龄和性别有关,所以用未标化率进行比较时,就会得出甲乙两地肺癌死亡率相同的错误结论。

 

参考资料:

 

张科宏教授:年龄标化的患病率 – 丁香公开课 (dxy.cn)

科学网—癌症(粗)发病率与标化发病率的区别 – 杨雷的博文 (sciencenet.cn)

WHO年龄标化死亡率定义及计算方法

沈洪兵,齐秀英. 流行病学 [M]. 人民卫生出版社. 2015.

疾病的“经济负担”怎么计算?

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病的费用。通过计算疾病的经济负担,可以从经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响。

总疾病经济负担包括直接疾病经济负担、间接疾病经济负担和无形疾病经济负担。

直接经济负担:指直接用于预防和治疗疾病的总费用,包括直接医疗经济负担和直接非医疗经济负担两部分。直接医疗经济负担是指在医药保健部门购买卫生服务的花费,主要包括门诊费(如挂号费、检查费、处置费、诊断费、急救费等)、住院费(如手术费、治疗费等)和药费等。直接非医疗经济负担包括和疾病有关的营养费、交通费、住宿费、膳食费、陪护费和财产损失等。

间接经济负担:指由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人和社会带来的有效劳动力损失而导致的经济损失。具体包括:劳动工作时间损失、个人工作能力和效率降低造成的损失、陪护病人时损失的劳动工作时间、精神损失等。

无形经济负担:指患者及亲友因疾病在心理、精神和生活上遭受的痛苦、悲哀、不便等生活质量下降而产生的无形损失。

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.