肺炎链球菌导致的疾病种类繁多，带来严重疾病负担和儿童的健康损害，肺炎链球菌结合疫苗（Pneumococcal conjugate vaccine，PCV）是预防肺炎链球菌性疾病最有效和最具有经济性的手段。但我国PCV接种率低且地区间不平衡，远低于国际平均水平，需从价格、筹资、接种服务等方面入手，提高接种率，满足儿童健康需求。
一、肺炎链球菌性疾病负担沉重，需要高度关注并加强防控
肺炎链球菌性疾病[1]种类繁多、不易监测，我国5岁以下儿童中近三成携带该病原体，存在人群中潜在传播的可能。肺炎链球菌是一种细菌病原体，可感染人体多个部位导致疾病，若在原本与外环境相通的部位（如肺部、鼻咽部等）感染，所引起的疾病较轻。这类疾病很常见，但常无法明确系肺炎链球菌感染，无法做到准确报告，监测较为困难，使得其疾病负担较真实情况有所低估。若病菌侵入原本无菌的部位（如脑部、血液等），所引发的感染虽不常见但症状更重，致死风险高。据估计，我国近三成健康儿童鼻咽部携带有该细菌，其中幼儿园儿童携带率最高，该细菌在儿童鼻咽部的定植是引起自身感染和人群传播的巨大潜在隐患。
儿童肺炎链球菌性疾病的疾病负担和对家庭造成的经济负担都较重，且地区差异大。从疾病负担看，一是肺炎链球菌肺炎，好发于儿童。据估计，中国每年约有55万名5岁以下儿童发生由于肺炎链球菌导致的肺炎，6000名儿童死于严重的肺炎链球菌肺炎。二是脑膜炎，这是侵袭性肺炎链球菌病中常见的一种疾病类型。研究结果显示，47%的细菌性脑膜炎由肺炎链球菌引起，全国每年估计有7225名肺炎链球菌脑膜炎患儿，其中因肺炎链球菌脑膜炎死亡的儿童数约为929例。三是除肺炎和脑膜炎外，每年约8000名儿童患有肺炎链球菌导致的其它疾病，同时造成约800名儿童死亡[2]。考虑到肺炎链球菌性疾病不易监测的特点，实际的疾病负担可能更高。肺炎链球菌性疾病的疾病负担在我国不同地区间分布不均衡，西部地区疾病负担更重，健康不公平问题尤为突出。由于自然地理环境和相对落后的卫生医疗条件，西部经济欠发达地区发病率和病死率更高。据研究估计，我国西部地区每年每10万名5岁以下儿童中约有17名因肺炎链球菌相关疾病死亡，其死亡率是其它地区的2倍多，如云南省5岁以下儿童总数仅占全国的4%，因肺炎链球菌性疾病死亡人数约占全国的10%，是我国死亡人数最多的省份；西藏自治区是我国5岁以下儿童肺炎链球菌性疾病发病率和死亡率最高的省份，其死亡率比西部地区的平均水平高2倍，儿童肺炎发病率高达1000例/10万。从经济负担看，全国公立医院数据显示，细菌性肺炎出院患者的平均住院日为8.6天，人均医疗费用为8471.6元[3]。全国各省份由于经济水平不同，费用也有所不同，但即使医保可以报销一部分医疗费用，肺炎的治疗仍可能对家庭造成较大的经济负担。以上海市为例，2019年因肺炎住院的患者人均医疗支出为3.0万元，其中医保支付1.5万元，其余1.5万元由个人自费支付[4]。侵袭性肺炎链球菌病导致的经济负担更重，肺炎链球菌脑膜炎的治疗费用远高于肺炎，人均直接医疗费用约为4.3万元，直接非医疗费用为1.0万元，间接费用为1.1万元，人均总负担可达6.4万元。加上健康知识缺乏、就医不及时，患者疾病迁延不仅会使得脑膜炎等疾病给患者家庭带来更为严重的经济负担，还可能使儿童身患终身不愈的后遗症，加重疾病负担。
二、PCV疫苗是最有效的预防手段，但受限于价格等因素，我国接种率较低
PCV是预防肺炎链球菌性疾病最有效的手段。世界卫生组织在2019年的立场文件中将PCV列为需“极高度优先”使用的疫苗[5]，全球证据证实了PCV对于降低疾病负担的效果。有研究显示，如果在全球范围内接种13价PCV（PCV13）[6]每年可避免40万儿童死亡和5460万肺炎链球菌相关疾病的发生[7]。
全球多个国家已将PCV纳入免疫规划，接种水平不断提高。截至2022年底，全球已有165个国家将PCV纳入国家免疫规划，未纳入的国家主要集中于亚洲和部分非洲地区，我国是其中之一。除了欧美等中高收入国家外，我国周边的中低收入国家及地区也在不断地推进PCV疫苗的纳入及使用，例如印度尼西亚政府自2017年开始逐步在适龄儿童中推广PCV疫苗，2021年6月，其政府宣布在全球疫苗免疫联盟（GAVI）的帮助下将PCV纳入国家免疫规划。印度免疫规划咨询委员会于2015年就开始推荐PCV疫苗并首先部署在疾病负担最重的邦，其血清所（SIIPL）与非营利组织帕斯（PATH）合作进行PCV10的研发；2021年印度全国36个邦均已将自主生产的PCV10疫苗纳入免疫规划。
我国PCV接种率远低于国际平均水平，且存在较大的地区差异。根据2018年全国PCV13疫苗配送量粗略估计，全国PCV13平均单剂次覆盖率仅为7%，另据全球疾病负担工作组（GBD）对5岁以下儿童疫苗覆盖率的研究估计，2019年中国PCV疫苗3剂次接种率约为7.3%，远低于全球47.9%的水平[8]。按世界卫生组织六大区域划分，2021年欧洲区全程接种率最高，为82%；美洲区次之，为74%；非洲区66%；东地中海区、东南亚区分别为54%、29%，而我国所在的西太平洋区仅19%[9]。由于自然环境、经济条件等制约，我国各省PCV接种率差异也很大，同样根据2018年各省份PCV13疫苗配送量粗略估计，各省份覆盖率从0-19%不等，覆盖率最高的省份为上海，而西部地区如宁夏、新疆及西藏无PCV供应。随着人们对PCV疫苗的认识不断加深，近年来发达地区的接种率逐年升高，如2020年上海市3-12月龄婴儿PCV13的≥1剂次覆盖率已提升至约50%，未来各省间接种率和相关疾病发病率、死亡率差距可能更大，健康不公平有可能进一步加剧。
价格高昂又缺乏费用分担，是影响接种的重要制约因素。我国目前批准上市使用的13价肺炎疫苗产品共有三种，分别是辉瑞公司于2010年研制并于2017年准入我国的沛儿13、云南玉溪沃森生物技术有限公司生产并于2020年上市的沃安欣、北京民海生物自主研发生产并于2021年上市的维民菲宝。尽管国产PCV疫苗的上市打破了进口疫苗的长期垄断，为民众带来了更多样化的选择，但三者价格都较高，如在上海，沛儿13售价接近700元/剂，完成“3+1”剂次全程接种的花费至少为2800元；国产的沃安欣目前定价约为600元/剂，维民菲宝定价487.5元/剂，均远高于其他中低收入国家水平。例如，GAVI通过集中73国（GAVI 73）对PCV的需求，加上创新的预先市场承诺机制，为中低收入国家争取到了优惠的疫苗价格，单剂次仅需3.3美元（22元左右）。其他部分中等收入国家在通过联合国儿基会采购时，也可享受16-25美元（100-170元）的优惠价格。按照我国目前的价格自费完成四剂次全程接种将给家庭带来不小的经济负担。调查发现，十个家长中仅有3-4人会选择接种PCV13，其余家长则选择孩子两周岁以后接种价格较低的PPSV23[10]，或不接种任何肺炎疫苗。
PCV接种程序复杂，影响接种医生推荐意愿及家长依从性。一方面，在婴幼儿时期免疫规划疫苗接种次数多，多次接种影响接种意愿和及时性。我国目前使用“3+1”剂次的接种程序，且进口PCV13的免疫程序较为严格，每剂次接种时间较为固定，国产疫苗虽然接种程序和时序安排相对灵活，但由于剂次较多，部分家长的依从性依然无法保证，难以坚持完成全程接种。另一方面，当PCV13与其他非免疫规划疫苗接种发生时间冲突时，究竟选择接种哪种疫苗主要取决于疫苗接种门诊医生的现场推荐。为了避免预防接种异常反应补偿纠纷，尽管理论上部分不同种类或不同厂家的疫苗可以同时接种，接种医生仍推荐间隔一段时间再接种不同疫苗。同时，目前接种门诊医生激励机制普遍缺乏，且我国疫苗不良反应保险补偿机制尚未健全，处理预防接种不良事件还会额外增加医生工作量，加之PCV13供货量长期处于紧张状态，多种因素叠加使得接种门诊医生推荐接种PCV13的意愿并不强烈。
三、推进PCV疫苗接种，降低我国肺炎链球菌性疾病负担，提升儿童健康水平
为推进PCV疫苗在我国儿童中的使用，提高疫苗覆盖率，建议：
一是分阶段将PCV纳入国家免疫规划。这是提升我国儿童健康水平、降低肺炎链球菌相关疾病负担的重要手段，在少子化背景下尤为重要，且有助于提升欠发达地区疫苗接种水平，降低地区间的健康不公平，符合我国扎实推进共同富裕的政策目标。尽管当前PCV价格较高，但全国层面纳入免疫规划后，巨大的需求量、国产疫苗上市后竞争性格局的出现，使我国具备以庞大市场换取更低价格的空间。可借鉴国际社会的成功经验，一是选择多厂家集中采购以量换价，达到通过价格谈判大幅度降低疫苗采购价格的目标，二是借鉴GAVI的疫苗预先市场承诺计划，提前三到五年与国内疫苗企业沟通招标，建立长期采购订单，帮助企业降低生产及扩产成本，降低采购价格。若直接纳入的条件尚不成熟，可以考虑：
1. 经济发达省市先行探索将PCV纳入地方免疫规划。国内部分省市、区县的财政压力较轻，例如北京、上海等城市，可以作为试点先行将PCV按照免疫规划疫苗管理，免费为适龄儿童接种，为PCV纳入国家免疫规划提供更加充分的证据。若暂时不满足纳入免疫规划的条件，可以考虑分步实施，先将部分剂次纳入免费接种。例如山东潍坊已经作为试点开展了一剂次免费的模式探索，全市6月龄以上2周岁以内儿童不论既往是否接种过肺炎疫苗，均可免费接种一剂次PCV13。建议总结推广地方经验，尽快扩大覆盖范围。
2. 加大对低收入人群和欠发达地区的支持力度。如前所述，越是经济欠发达的地区肺炎链球菌性疾病的发生率和死亡率越高，但由于经济条件的限制这些地区疫苗的可及性更差，低收入群体受到肺炎链球菌相关疾病的冲击也更大。这部分群体更需要公共资金和社会资源的支持。建议借鉴HPV疫苗推广的经验，在疾病负担较重的地区探索企业捐助配合财政支持的模式，加大政府资金投入力度，优先将资源倾斜给西部地区，利用政府民生项目和医保基金多渠道筹资，再加上一定比例的个人支付，为低收入群体提供补贴，先保证疫苗在一定区域、一定人群内的应用，再逐步推广到更大范围。
3. 此外也可以考虑建立多元筹资机制，形成合理费用分担。例如尝试探索将疫苗接种费用纳入医保报销范围，允许医保个人账户支付，减少家庭自付支出的比例；鼓励商业健康险开发覆盖PCV疫苗的产品，更好发挥商业健康保险的作用。
二是鼓励国内疫苗生产厂商研发高价次PCV疫苗，拓展接种年龄范围，提高PCV产能，积极参与市场竞争。自2020年5月开始，国产的PCV已经启动接种。在坚持科学性、确保安全性的基础上，通过税收、补贴、平台建设等政策手段，鼓励国内企业加快疫苗研发进度，降低接种成本，并及时应对肺炎链球菌流行变化，跟踪研发高价次疫苗。鼓励企业进一步增加疫苗研发和产业化投入，积极扩大疫苗产能，实现疫苗生产规模化、集约化，保证稳定生产供应，提升PCV接种可及性和公平性。
三是建议进一步开展科学研究，深入分析我国肺炎链球菌性疾病的疾病负担，优化PCV免疫程序及免疫策略。一方面，加强肺炎链球菌性疾病的流行病学监测。从国家层面系统设计和建立肺炎链球菌性疾病监测系统，选择部分有条件的医院作为哨点医院，持续监测肺炎链球菌性疾病发病情况并通过实验室检测进行病原学分类，跟踪了解血清学特征，打通数据壁垒，实现各部门间的数据共享，可以为研发高价次PCV、调整疫苗覆盖血清型提供科学证据。另一方面，通过模型和实证研究积极探索优化疫苗接种程序也是目前急需解决的问题。国内的PCV免疫程序采用的是企业推荐的接种程序，但从免疫规划的角度来看，通过减少接种次数从而提高血清抗体在人群的覆盖率能达到更高的群体免疫水平。国际上，WHO和部分发达国家更推荐优化程序减少剂次，例如英国已经在2020年1月正式使用“1+1”的接种程序替代原来的“2+1”接种程序。在程序上减少接种剂次，意味着相同的产能、供应量、资金，可以覆盖更多的人群，也可以增进接种医生的推荐意愿和儿童家长的依从性。
四是加强家长健康教育，提升接种门诊医务人员积极性。通过社交媒体、孕妇学校等渠道，加强针对家长的健康教育，广泛普及预防接种知识，提高家长对PCV的认知是有效提升对疫苗的信任及接种意愿的手段。另外我们也需要建立合理激励机制，增加接种门诊医务人员对PCV的认知，完善疫苗不良反应应对和保险补偿机制，提升医务人员接种能力和接种积极性。
