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HPV疫苗惠民政策的区域探索及改善策略

应晓华
张佳慧
刘胜兰
赵方辉

摘要

我国a女性宫颈癌年龄标化发病率和死亡率在快速上升,且发病呈年轻化趋势,加速推广和普及HPV疫苗意义重大。2021年起,多个地方政府陆续出台了支持HPV疫苗接种政策,以免费、定额补贴等方式推进适龄女性接种HPV疫苗,提高了当地适龄女性HPV疫苗接种率,并起到了积极示范效应。本文梳理了各地惠民接种政策的主要做法及在接种策略优化、疫苗价格谈判、疫苗产能分配等方面存在的问题及遇到的困难,提出可参照WHO建议减少接种剂次、优化补贴策略提高资金使用效率、通过取消学籍或户籍限制扩大目标人群规模、普及疫苗接种核心信息,消除公众误解、建立长效筹资机制等方式进一步优化各地接种策略,并通过价格谈判、联合采购等方式降低疫苗接种成本,支持引导企业扩大疫苗产能,对各地惠民接种政策实施效果进行评估并组织经验交流,扩大项目影响力,支持更多地区推进HPV疫苗接种。

a 本文主要指我国大陆地区,不含港澳台地区。

Executive Summary

The age-standardized incidence and mortality rates of cervical cancer in China are rapidly growing and it increasingly affects younger individuals, underscoring the critical need for the accelerated uptake of the HPV vaccine. Since 2021, several local governments have successively introduced policies to support HPV vaccination uptake, advancing the vaccination of eligible girls/women via free or subsidized vaccination. Such pilots have increased the local HPV vaccination rate and had a positive demonstration effect. This article sorts out the main practices of the local vaccination policies, and issues and challenges encountered in vaccination strategy optimization, vaccine price negotiation, vaccine manufacturing capacity distribution, etc. It proposes to further optimize local vaccination strategies by referring to WHO recommendations to reduce the number of doses, optimize subsidy strategies to improve the efficiency of fund use, remove academic or household registration restrictions to expand the target population size, disseminate core information about vaccination to eliminate public misunderstandings, and establish sustainable financing mechanisms. It also suggests reducing vaccination costs through price negotiations and joint procurement, supporting and guiding manufacturers to expand vaccine production capacity, assessing the implementation effects of local vaccination policies, organizing experience exchanges, expanding project impact, and supporting more regions in advancing the uptake of HPV vaccine.

一、我国宫颈癌疾病负担沉重,迫切需要提升HPV疫苗接种率

宫颈癌是全球第四大女性常见恶性肿瘤,也是我国15-44岁女性中第二大常见致死性恶性肿瘤,严重危害女性健康。宫颈癌发病与高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染直接相关[1]。自2006年首个HPV疫苗问世以来,疫苗接种对宫颈癌的预防效果被广为认可。世界卫生组织(WHO)于2020年发布《加速消除宫颈癌全球战略》,强调通过达到“90-70-90”目标使全球宫颈癌发病率在本世纪内降至4/10万以下,其中提到:“到2030年,让90%的女孩在15岁前全程接种HPV疫苗。”截至2023年11月16日,WHO的 194个成员国中已有136个国家和地区将HPV疫苗纳入免疫规划[2]。

近几十年来,得益于经济发展、卫生条件改善、广泛的HPV疫苗接种和高质量高覆盖率的宫颈癌筛查,全球宫颈癌年龄标化发病率整体呈下降趋势[3]。我国HPV疫苗尚未纳入国家免疫规划范围,需公民自费、自愿接种,人群接种率仍较低。根据国家免疫规划信息管理系统统计数据,我国 2018-2020年9-45岁女性HPV疫苗累计全程接种率仅为2.24%[4];通过自我报告调查,我国一般人群、大学生群体HPV疫苗接种率为3%-11%[5-7],距离WHO设定的接种覆盖率达到90%的目标仍有很大差距。目前,我国宫颈癌发病率和死亡率仍呈现上升趋势,且趋于年轻化,分别从2000年的3.79/10万、1.44/10万上升到2020年的10.7/10万、5.3/10万[8-9],显著高于WHO设定的消除宫颈癌目标(即每10万名妇女发病率低于4例)。

可喜的是,近年来部分地方政府陆续出台了HPV疫苗接种惠民政策,通过财政补贴或医保报销等方式为适龄女性免费或低费接种,取得良好效果,试点地区适龄女童首针接种率已达较高水平,也积累了不少宝贵经验。

二、地方HPV疫苗惠民项目的主要做法及成效

我国一贯将宫颈癌作为重点防控癌种,并积极推进防控工作。国家卫生健康委(以下简称卫健委)在答复2020年“两会”期间代表提案时提到:“将针对HPV疫苗接种相关情况继续加强监测,在科学论证的基础上,对疫苗接种纳入国家免疫规划进行统筹研究;将推动试点先行,鼓励有条件的地区积极采用多种筹资模式,逐步开展HPV疫苗免费接种,为推广HPV疫苗接种探索适宜经验。”[10]。2021年3月,国家卫健委将消除宫颈癌行动作为健康城市建设的重要内容。同年9月,全国首批15个试点城市(区)推动落实宫颈癌综合防控策略工作正式启动[11],多地陆续推进适龄女性HPV疫苗普遍接种政策。2023年1月,国家卫健委等十部门联合印发《加速消除宫颈癌行动计划(2023—2030年)》,通过广泛宣传宫颈癌防治知识和理念,促进HPV疫苗接种,加强宫颈癌筛查服务,促进早诊早治。在实践层面,由地方政府主导开展的HPV疫苗惠民项目逐渐增多,取得了良好成效。截至2023年8月,共有7个省级地区、27个地级或区县级地区启动了政府支持的适龄女性HPV疫苗免费或定额补贴接种计划(具体信息见附录1)。各地典型做法主要包括以下几个方面:

目标人群多以13-14岁在校女生为主,少数地区对年龄范围有所拓展。各地目标人群多为13-14岁且无HPV疫苗接种史的在校女生,并限定当地学籍、户籍。如成都市的目标人群为13-14岁无HPV疫苗接种史的在校女生;西安市为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。鄂尔多斯市于2020年8月在全国率先开展HPV疫苗免费接种项目时,目标人群为在校女中学生,后来扩展至全市当年13-18岁且无HPV疫苗接种史在校女生。另有少数地区将贫困女性作为覆盖对象,如2023年,宁夏石嘴山市惠农区推广为9-14周岁贫困家庭女童免费接种HPV疫苗。

资助方式包括全免费提供、定额补助和医保支付三种形式。大部分地区实施国产二价免费、其他种类疫苗定额补助的补贴减免措施,少量地区受种者在此基础上自行承担接种服务费。譬如,成都市的资助政策为国产二价疫苗免费,其它疫苗补贴600元/人,并自付20元/剂接种费。部分地区如浙江、广东深圳和广西、贵州等地已开放医保个人账户,可用于支付在定点医疗机构发生的特定非免疫规划疫苗(包括HPV疫苗)的费用。

多数地区采取接种二剂次国产二价疫苗的方式,少数地区拓展至进口疫苗。各地主要以免费提供国产二价HPV疫苗为主,部分地区如重庆对进口二、四价HPV疫苗进行每人600元的定额补助,个别地区补助范围涵盖进口九价疫苗。各地接种程序均按照当前疫苗说明书进行,国产和进口二价疫苗9-14岁接种二剂次,15岁及以上接种三剂次,进口四价和进口九价疫苗接种三剂次。

大部分地区建立了“政府主导、部门协同、社会参与”的协作机制。HPV疫苗接种惠民政策通常由当地卫健委发起,教育局、财政局、妇联等多部门紧密协作、联合发文、联合行动。卫生健康行政部门组织专家向学生及其家长(监护人)、教师宣传HPV疫苗接种等宫颈癌防治健康科普知识,教育部门组织学校发放“致家长一封信”,统计意向人数,再由疾控中心进行疫苗采购并在学校所在地的预防接种单位进行接种。近年来,更多部门和机构参与进来,如慈善总会、部分医院等也牵头组织了许多公益活动进行宣传推动。

通过多个部门、多种方式开展宣传,提高群众知晓率和接受度。由政府宣传部门、学校、医疗机构、媒体等相关单位,借助广播电视、报刊杂志等传统媒体及直播平台、视频号等新媒体,采取新闻发布会、讲座、义诊、入户宣传、媒体报道等多种形式广泛开展宣教活动。部分地区通过“小手拉大手”(即在学校接受了宣教的孩子将健康知识带回家影响家长)等方式扩大疫苗接种在各年龄段适龄人群中的知识传播。

采取了多种创新工作机制推动项目落地。一是纳入地方卫生事业发展规划,协调统筹多部门力量,形成合力。HPV疫苗接种项目在健康城市试点地区最先落地,正是“健康融入所有政策”、“健康共治”等理念的集中体现。二是创新服务模式,如成都市开设周末、假期接种专场,方便学生接种;无锡市妇幼保健院开设HPV疫苗接种咨询门诊,专家为适龄女性解答疫苗接种及宫颈癌防控相关问题。宁波鄞州区推出“甬有健康,母女同行”和“甬有健康,师生同心”的HPV疫苗接种模式,依据自愿自费原则,适龄母亲可在女儿接种当天享受免预约优先接种,适龄女教师可在教师节期间享受免预约优先接种。三是创新信息化管理。如济南市开发“康养济南”微信公众号、小程序,进行HPV疫苗接种摸底登记工作,由家长自主填报、教师后台审核确认,使得摸底登记更加及时、准确、方便,保障疫苗接种有序开展;晋城高平市开发“高效办”APP,市民可线上预约。四是创新资助政策。如广东省实施经济薄弱地区补助,省财政对粤东粤西粤北地区和珠三角财力薄弱地区给予适当补助。

项目地区政府主导的惠民接种政策取得了积极成效。一是明显提升了当地HPV疫苗的接种率。地方政府牵头以惠民项目的方式推进HPV疫苗接种,极大提高了公众对HPV疫苗的认知;同时,免费提供或者给予补贴的形式显著降低了受种者接种HPV疫苗的经济成本,大大提高了目标群体的接种积极性。项目地区HPV疫苗接种率都有明显提升,如鄂尔多斯适龄女童HPV疫苗接种率近70%;成都、济南等地适龄女童的首针接种率已超90%。此外,政府决策带来的“风向标效应”对非项目目标人群即15-45岁女性的接种也起到了一定带动作用。二是政府集中采购的方式一定程度上降低了HPV疫苗价格。如近期广东省通过集采和企业谈判,使万泰生物的二价HPV疫苗以116元/支的价格中标约135万针,比上市价格329元/针大幅降低。三是率先开展HPV疫苗免费接种地区的经验为其他地区乃至全国推动HPV疫苗接种提供了优良范例。2020年8月内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗试点免费为13~18周岁女性接种HPV疫苗,成为首个示范城市。随后,福建省厦门市、山东省济南市、四川省成都市等多地也陆续开展了HPV疫苗的免费接种,政策溢出效应明显。而一些城市即便不能将HPV疫苗完全免费,也开始通过定额补贴等多举措鼓励适龄人群积极接种。地方政府的先行先试为国家将HPV疫苗纳入统筹规划进一步提供了实操案例,国家有关部门可以观察对比多种不同模式的优缺点,积极推进HPV疫苗全国推广。

地方政府惠民接种政策仍需进一步完善

(一) HPV疫苗接种策略有待进一步优化

从接种剂次上看,2022年4月,世界卫生组织免疫战略咨询专家组(SAGEb)在审议了过去几年的单剂次HPV疫苗接种疗效研究后,认为单剂HPV疫苗接种方案与两剂或三剂方案的效果相当,在预防宫颈癌方面非常有效。在此基础上,2022年底世界卫生组织更新了HPV疫苗的接种建议,分别提出了针对9-14岁女童、15-20岁女童和女性接种一剂或两剂的方案。然而,目前国内各地仍遵照各疫苗在国内上市审批时使用说明书的要求实施二剂次或三剂次的接种策略,疫苗需求量普遍较大、成本也比较高。如能参照WHO指南减少接种剂次,将显著降低成本并使更多适龄人群受益。

b SAGE成立于1999年,是世卫在疫苗和免疫方面的核心专家小组,主要对包括疫苗和技术、研究和开发、免疫服务在内的领域及其与其他卫生干预措施之间的关联向世卫提出政策及技术建议。

从补贴政策上看,部分采取定额补助的地区将进口九价疫苗纳入补贴范围,虽增加了可选疫苗的种类、提高了政策的吸引力,但对用有限的财政资金补贴高价疫苗或高收入家庭是否有必要、是否具备成本效益等问题,也引发了一些讨论。

从目标人群上看,各地普遍对接种人群有学籍或户籍限制,对优先保障在校女生的健康有积极作用,但实际上很多从中学辍学的女生、流动家庭中的女生同样面临HPV感染风险,有些群体感染风险甚至更高。如能放宽学籍或户籍限制、将这部分群体纳入接种范围,将进一步提高项目成效。

(二) 区域政府市场影响力有限,疫苗价格仍然偏高

从各地采购情况上来看,HPV疫苗的价格并未因为政府推行接种惠民政策而大幅降低。目前我国每剂HPV疫苗价格从116元到1298元(约16-180美元)不等,远高于全球疫苗免疫联盟(GAVI)、泛美卫生组织采购价格的中位数(GAVI的葛兰素史克二价疫苗采购价为5.18美元/针,默沙东的四价疫苗为4.5美元/针)[12]。主要原因是目前已上市疫苗种类较少,单个企业在市场上的垄断程度较高,且拥有独家品种、掌握定价话语权;各项目地区的采购都是独立进行,采购规模整体不大、议价空间有限,且各省招标采购时往往规定企业申报价格不能高于周边省份定价。从全国范围来看,目前实施HPV疫苗接种地区仍是少数,疫苗企业往往不愿为这些少数地区单独制定低价从而影响其全国定价。

(三) 现有科普宣传和健康教育不到位,公众对HPV疫苗接种仍存在一定认知偏差

尽管宫颈癌防治和HPV疫苗接种相关的健康宣教得到了加强,但受传播范围、宣传手段、人员专业性和工作积极性等因素影响,宣传效果仍然有限,且受认知偏好及支付能力等影响,公众对HPV疫苗接种的认知仍然不足,甚至存在偏差。如自HPV疫苗特别是九价疫苗上市后,社会舆论和不少科普传播普遍认为疫苗价次越高、预防宫颈癌效果越好,部分适龄女性在疫苗选择时会执着“价数”形成“疫苗犹豫”、等待等状况,在九价疫苗时常缺货的背景下,延误了最佳接种时机,影响了实际接种率。

(四) HPV疫苗整体供应不足问题仍比较突出

目前,我国已有5款HPV疫苗产品获批,包含3款进口HPV疫苗和2款国产HPV疫苗。尽管近年来各产品批签发次数和总量都有显著增长,但整体供应不足问题仍然比较突出,“一针难求”的现象比较普遍。据相关行业研究测算,若按照我国有3亿适龄女性,每人需要注射3剂次计算,我国HPV疫苗缺口将近10亿支[13]。在HPV疫苗长期缺货的背景下,实施惠民接种政策的地区需求量明显增加,且有政府主导的集中采购,企业势必优先保障这一区域的供货,一定程度上加剧了其他地区缺货问题。

除此之外,HPV疫苗接种带来的健康目标的达成需要长期投入。目前各地惠民政策和补贴计划多为暂时纳入政府当年民生实事项目,采取“一事一议”的保障方式,而不是长期制度性安排,在近期各地方财政普遍“吃紧”的情况下,今后项目能否长期持续还存在不确定性。

四、优化HPV疫苗接种策略,推广项目地区经验提升HPV疫苗接种率

(一) 各项目地区应及时跟进国内外HPV疫苗接种研究进展,对接种策略进行优化

一是疫苗主管相关部门应及时跟进国际权威指南,结合本土研究证据更新我国HPV疫苗接种策略。参照WHO等国际权威机构关于HPV疫苗接种剂次更新的建议,结合我国HPV疫苗接种研究数据、HPV病毒感染及宫颈癌发病等情况,研究减少目标人群接种剂次的适用性和可行性,尽快修订我国HPV接种指南和使用说明书,为地方合理确定补贴剂次提供指导,以便在财政资金和疫苗整体供应量都有限的情况下,尽可能扩大疫苗接种的总体覆盖面,为更多人提供保护。

二是项目地区应结合筹资能力制定合理的接种策略和补贴政策,使公共资金发挥最大效益。HPV疫苗采购价格、补贴标准、补贴模式会影响到财政支出总量。地方政府可以通过循证决策,根据实际财政可负担的情况和公众支付能力,结合健康公平性和改善更广泛人群的健康结局,制定HPV疫苗的接种政策,让财政资金最大程度地发挥作用。

三是逐步取消学籍或户籍限制将更多适龄人群纳入接种范围。初中辍学女生和流动家庭女生这两类群体本身规模不大,取消学籍及户籍限制不会明显增加财政投入成本,但可能带来更大收益。项目启动初期为便于实施可以优先聚焦于在校生,待运行稳定后可取消学籍和户籍限制,扩展至所有适龄女孩,允许其或家长在提供必要学习或居住证明的前提下自主联系所在社区疫苗接种点进行接种。

四是普及HPV疫苗接种最新研究进展,减少公众认知偏差。组织权威专家重点宣传HPV疫苗接种最佳时机、国产二价疫苗接种效果、单剂次接种方案与两、三剂次效果相当等核心信息,减少因盲目等待高价次进口疫苗而错过最佳接种时机的现象。

五是建立推动HPV疫苗接种长效机制。项目地区应及时总结评估接种成效,探索通过将HPV疫苗接种纳入地方重大公共卫生专项、地方免疫接种项目或医保报销范围等方式,为HPV疫苗接种提供稳定筹资,确保项目长期可持续。

(二)完善疫苗价格谈判和集中招标采购机制,激励疫苗生产企业扩大产能

针对疫苗生产企业试图维持全国统一价的问题,一方面需要国家层面相关部门牵头和HPV疫苗企业特别是价格较高的外企谈判磋商疫苗价格,另一方面实施惠民接种政策地区可以形成采购联盟提高议价能力,同时尝试通过与企业签订梯度量价挂钩协议等方式降低疫苗采购成本,即约定达到不同采购量后给予不同优惠价格,或参照澳大利亚等国家药品福利计划的做法,要求达到一定采购量后给予利润返还。

针对疫苗供应不足问题,一方面应大力宣传各地惠民接种政策的良好成效,充分发挥其示范效应,在更多地方甚至在国家层面推广HPV疫苗接种,给企业扩大产能提供信心c;另一方面,支持企业加大研发力度、加快成熟产品审批上市,并探索通过预先采购承诺等方式帮助企业稳定预期,增加疫苗供给。

c 考虑到HPV疫苗在存量适龄女性接种完成后,会呈现出总需求有所降低但新增需求相对明确的特点,国家和地方层面采取何种接种策略就更是稳定企业预期、鼓励企业合理配置产能、保障供应的重点工作。

(三)组织项目地区经验交流,支持更多地区实施HPV疫苗接种

依托“健康城市建设”阶段性评估、推进“加速消除宫颈癌行动”等契机,组织第三方机构对各地惠民接种政策实施效果进行评价,总结各地实施经验和问题,组织召开HPV疫苗接种专题经验交流会,支持媒体对各地HPV惠民接种政策进行宣传,提高惠民接种政策影响力。鼓励更多地区通过财政补助、医保支付等多种方式支持HPV疫苗接种,可优先考虑从支持贫困地区、低收入家庭接种、对首剂接种提供补贴等开始,条件成熟时可考虑将HPV疫苗接种纳入国家免疫规划。

附录1 近年来各地HPV疫苗惠民项目信息
附录2 代表性地区的基本情况、接种政策及效果、宣传推动情况

致谢

本研究为比尔及梅琳达·盖茨基金会(INV-034554)支持的“疫苗与免疫服务提供创新实验室”项目产出。盖茨基金会未参与本文内容设计、分析、写作等。本文内容完全由作者负责,不代表资助者的任何观点。

我们诚挚感谢昆山杜克大学作为项目牵头单位的鼎力支持,以及所有合作大学、政府部门和相关机构提供的技术支持。此外,特别感谢为此简报提出宝贵意见和技术支持的各位专家,尤其是国务院发展研究中心社会和文化发展研究部葛延风研究员、中国医学科学院北京协和医学院乔友林教授、中国财政科学研究院社会发展研究中心副主任朱坤博士、资深医药健康撰稿人、前南方周末资深医药记者袁端端女士、复旦大学公共卫生学院蒋明珠博士、昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝教授及其团队所提供的鼎力支持。

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[3] Singh D, Vignat J, Lorenzoni V, Eslahi M, Ginsburg O, Lauby-Secretan B, Arbyn M, Basu P, Bray F, Vaccarella S. Global estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2020: a baseline analysis of the WHO Global Cervical Cancer Elimination Initiative. Lancet Glob Health. 2023 Feb;11(2):e197-e206. doi: 10.1016/S2214-109X(22)00501-0. Epub 2022 Dec 14. PMID: 36528031; PMCID: PMC9848409.

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[9] Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW.World Cancer Report: Cancer research for cancer prevention[M]. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020.

[10] 南方都市报.国家卫健委:将统筹研究宫颈癌疫苗免费接种,鼓励地方试点.(2021-2-22)[2023-8-22]http://www.rmzxb.com.cn/c/2021-02-22/2789861.shtml?n2m=1

[11] 中国家庭报.健康中国行动|健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点工作在山东济南启动 [EB/OL]. (2021-09-22)[2023-8-22]. https://www.cfnews.org.cn/newsinfo/1933768.html.

[12] https://www.unicef.org/supply/documents/human-papilloma-virus-hpv-vaccine-price-data

[13] 观研报告网.中国HPV疫苗行业发展现状研究与投资前景预测报告(2022-2029)[EB/OL].(2022-05-09)[2023-08-24]. https://www.sohu.com/a/545219045_121222943

[14] http://m.people.cn/n4/2022/0129/c3770-15420539.html

[15] https://mp.weixin.qq.com/s/exgUWbzubGcBVj1iR1JrCA

[16] http://wjw.nmg.gov.cn/ztlm/dqzt/jknmgxd/jknmgxd_gzdt/202212/t20221209_2185887.html

[17] 内蒙古自治区卫生健康委员会.落实居民癌症早诊早治积极打造“健康鄂尔多斯”——内蒙古自治区鄂尔多斯市[EB/OL].(2022-11-20)[2023-8-24]. http://wjw.nmg.gov.cn/ztlm/dqzt/jknmgxd/jknmgxd_gzdt/202212/t20221209_2185887.html

作者简介

应晓华
复旦大学公共卫生学院教授,复旦大学卫生经济学教研室主任。

主要研究领域:医保与医保支付、卫生经济学评价与中医药评价、健康治理与信息监管等。
已完成国家自然基金项目,国家社科、卫健委、发改委、WHO、世行、DFID、及地方政府健康相关项目100余项。

张佳慧
国务院发展研究中心社会和文化发展研究部社会保障与医疗健康研究室主任、研究员。
主要研究领域为卫生政策、养老服务政策。近 5 年曾参与相关国际、国内合作研究项目 20 余项, 担任多个研究项目的主要协调人,对健康中国战略、多层次医疗保障体系建设、完善分级诊疗制度、深化药品政策改革、公立医院筹资和薪酬制度、重大传染病防控策略、科学应对人口老龄化、养老服务体系建设和人才培养、长期护理保险、医养结合等重点领域都有比较深入系统的研究。
刘胜兰
国务院发展研究中心社会和文化发展研究部副研究员。
参与的相关课题包括“未来医疗卫生体制改革若干重点问题研究”“积极应对人口问题的重大公共政策研究”“健康老龄化:政策与产业双轮驱动”“完善生育和相关家庭支持政策研究”等等,作为项目负责人牵头完成“破除商业健康险发展壁垒,完善多层次医疗保障体系研究”。
赵方辉
研究员、博士生导师、协和特聘教授,国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任,肿瘤流行病学教研室主任。

主要研究领域包括宫颈癌的病因、筛查(二级预防)和疫苗(一级预防)防治研究。参与编写《宫颈癌筛查及临床处理》、《子宫颈癌综合防控指南》、《子宫颈病变的诊治要点》及多部世界卫生组织(WHO)宫颈癌防治指南的编写和制定。

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多维度推动接种政策,促进中国流感疫苗应用

流感每年可导致全球约300万-500万例重症病例和约29万-65万例呼吸系统疾病相关死亡。流感常常在学校、养老院等人员密集场所快速传播,易发生暴发疫情。接种流感疫苗是预防流感及其并发症最为经济有效的手段。我国近年流感疫苗接种率仅2%-4%,远不及发达国家水平,仍有较大提升空间。为加强流感疫苗接种,许多国家在政策倡导、提升疫苗接种的可及性、激励疫苗接种服务提供方的积极性、监测流感疫苗接种行为与社会驱动因素等方面有丰富的成功经验,其干预措施有效提高了流感疫苗接种率。

本文通过梳理归纳我国流感疫苗接种的现状及问题,对比各国流感疫苗接种政策应用效果,以期借鉴其成功经验,为促进我国流感疫苗接种提供策略建议及思路。建议我国未来从加强健康科普、筹资机制、服务体系、研发生产、应用评价等角度采取综合政策干预,从而提高公众对流感及疫苗的认识,改善预防接种可及性和便利性,减轻支付费用负担,保障企业生产和市场供应,产生高质量的研究证据,以期持续推动流感疫苗应用和纳入免疫规划项目。

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与免疫规划疫苗相比,我国0-6岁儿童非免疫规划疫苗接种水平偏低,且存在地区和人群差异。家庭、社区及社会多层面因素都会影响非免疫规划疫苗接种水平。在家庭层面,家长对疫苗的认知及态度会影响儿童的疫苗接种率;在社区层面,医务人员的推荐意愿、基层卫生服务工作者对弱势群体的管理,以及接种服务的可及性会对儿童非免疫规划疫苗的接种产生不同程度的影响;在社会层面,非免疫规划疫苗的政策优惠、媒体传播、疫苗安全重大事件以及疫苗质量监督管理体系等都是重要的影响因素。为提升我国儿童非免疫规划疫苗接种水平,我们提出以下应对措施:增加儿童家长获取预防接种知识途径,加大非免疫规划疫苗宣传力度;提高基层医务人员接种知识和接种技术并建立激励机制;多种方法降低公众对疫苗安全的担忧;多渠道降低自费疫苗价格;提高疫苗供应以及服务可及性。

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代表性地区的基本情况、接种政策及效果、宣传推动情况

(1) 成都市

 

基本情况

成都市2022年度GDP为20817.5亿元,排名全国城市第七。成都市出台了《健康城市建设推动健康中国行动创新模式成都市宫颈癌综合防控试点工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次、进口二价0-1-6三剂次、进口四价0-2-6三剂次。资助政策为国产二价疫苗(沃泽惠)免费,其它疫苗补贴600元/人,并自付20元/剂接种费。疫苗接种按照属地化管理原则,由学校所在地预防接种单位负责。截至2022年1月,目标人群首针接种率达90.04%[14]。

宣传推动

成都市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,覆盖相关医疗机构300余、社区300余个、和公众场所90余个。面向适龄女孩及监护人、适龄女性及全体市民开展广泛宣教,宣传材料发放至近9万名群众,讲座活动覆盖近2万名群众。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(2) 济南市

 

基本情况

济南市2022年度GDP为12027.5亿元,位列全国城市排名20。2021年,济南市出台《健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点一济南市宫颈癌综合防治工作方案(2021—2025年)》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为≤14周岁且无HPV疫苗接种史的在校七年级女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策免费接种。疫苗接种按照属地化管理原则,安排分班级分时段前往学校所在地的预防接种单位进行接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率达
94.4%[15].

宣传推动

济南市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括采访、线上线下专题活动,载体包括网络媒体、纸媒、科普展板、宣传手册、子宫颈癌与HPV疫苗知识读本、济南HPV疫苗接种手册,宣教人群广泛涵盖全体市民,宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控等知识。

(3) 鄂尔多斯市

 

基本情况

鄂尔多斯市2022年度GDP为5613.44亿元,全国地级市第45位。2021年,鄂尔多斯市出台了《健康城市建设推动健康鄂尔多斯行动创新模式工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

2020年8月,鄂尔多斯市在准格尔旗率先开展HPV疫苗免费接种项目。目标人群为全市当年13-18岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为进口二价0-1-6三剂次,

2023年起调整为13-14岁女孩0-6二剂次。资助政策为疫苗免费,自付20元/剂接种费。组织方式为疫苗接种服务中心根据任务安排联系学校,有规划的通知适龄女孩前来完成HPV疫苗接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率接近70%[16]。

2022年8月,启动准格尔旗和达拉特旗高三女生接种四价和九价HPV疫苗的试点工作,利用暑假时间展开接种,力争在2023年年底达成90%的接种目标[17]。自鄂尔多斯之后,由政府主导的HPV疫苗惠民行动在多地等涌现。值得注意的是,近年来多主体参与到HPV疫苗支持项目,如慈善总会、医院、妇联等为主体单位牵头组织开展了一些公益活动。

宣传推动

鄂尔多斯市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,宣教人群广泛涵盖在校女孩及监护人,适龄女性及全体市民。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(4) 西安市

 

基本情况

西安市2022年度GDP为11486.51亿元,排名全国第22位。2021年,西安市出台了《西安市健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点宫颈癌综合防治工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次,进口二价0-1-6三剂次,进口四价和进口九价0-2-6三剂次。接种政策为自愿自费。各区(县)合理设立HPV疫苗专项疫苗接种门诊承担接种任务,并及时将接种信息统一录入儿童免疫规划信息平台。

宣传推动

西安市出台了《西安市宫颈癌综合防治宣传方案》(市健办发〔2022〕12号)。通过媒体宣传、社区活动、义诊等形式,宣传册、宣传栏、展板、电视、微信公众号、报纸等载体普及宫颈癌防治相关知识。

(5) 西藏自治区

 

基本情况

西藏自治区2022年度GDP为2132.64亿元,经济总量整体规模相对其他省份较小,人均GDP处于全国中等偏下水平。2022年出台《西藏自治区妇女“两癌”综合防治工作实施方案》等系列政策推动适龄女孩HPV疫苗接种。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策为免费。由学校组织,接种者在商定接种时间携带个人身份证明材料与法定监护人一同前往定点接种单位接种。

宣传推动

充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介,以群众喜闻乐见的宣传方式,对适龄在校女生HPV疫苗接种工作的意义及内容进行广泛宣传。

近年来各地HPV疫苗惠民项目信息

“疾病负担”指标解读

疾病负担(burden of disease, BOD)是指疾病造成的失能(伤残)、生活质量下降和过早死亡对健康和社会造成的总损失,包括疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。

 

在疾病的流行病学方面,衡量疾病负担的常用指标包括传统指标和综合指标。

 

传统指标

传统疾病负担的衡量指标包括:用于描述和反映健康状况与水平的常规指标,如死亡人数、伤残人数和患病人数等绝对数指标;以及用来比较不同特征人群疾病分布差异的指标,如发病率、伤残率、患病率、死亡率、门诊和住院率等相对数指标。

 

上述传统疾病负担的衡量指标基本上只考虑了人口的生存数量,而忽略了生存质量,不够全面;但优势在于资料相对计算方便,结果直观,可用于各种疾病的一般性描述。

 

综合指标

疾病负担不等同于死亡人数,综合指标弥补了传统指标的单一性,且可以让各种不同疾病造成的负担之间相互比较。

 

潜在寿命损失年(YPLL):通过疾病造成的寿命损失来估计疾病负担的大小。但忽略了疾病造成的失能对生存质量的影响。

 

伤残调整寿命年(DALYs):将死亡和失能相结合,用一个指标来描述疾病的这两方面的负担。它包括因早死造成健康生命年的损失(YLL)和因伤残造成健康生命年的损失(YLD),即DALY=YLL+YLD。目前,DALY是国内外一致公认的最具代表性、运用最多的疾病负担评价指标。

 

健康期望寿命(HALE):指具有良好健康状态的生命年以及个体在比较舒适的状态下生活的平均预期时间,综合考虑生命的质量和数量两方面。

 

 

随着疾病负担研究的深入,其测量范围从流行病学负担扩大到经济负担。

 

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。

详细见:疾病的“经济负担”怎么计算?

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.

什么是“年龄标化”?

在流行病学研究中,年龄是多种疾病的危险因素。以发病率为例,该指标反映了一定时期内,特定人群中癌症新发病例的情况。由于年龄是癌症发生的一个重要影响因素,年龄越大,发病率就越高。

 

如果两个国家的人群年龄结构相差很大,例如A市老年人口比例更大,B市年轻人口占比更高,直接比较两地癌症发病率的高低,我们不能确定发病率较高的市,是因为年龄构成不同还是因为其他影响因素(如饮食习惯、环境等)所导致。因此,需要用“年龄标化”的统计学方法,进一步处理数据,排除年龄影响因素的干扰,再来比较两地的发病率数据。

 

以发病率为例,即把原始数据套到一个“标准年龄结构人群里”,计算出”年龄标化发病率“,这样人群结构不同的A市和B市,就能在同一个指标尺度下进行“发病率”比较。年龄标化通常有“中标率”,即我国各地基于某一年份的中国人口年龄结构构成作为标准计算,国内不同地区的疾病数据比较采用的是“中标率”;另一种是“世标率”,即用世界标准人口构成机型标化计算,适用于国与国之间的指标比较。

 

同样地,以死亡率为例,应特别注意各之间地人口构成的差异。用标准化死亡率进行比较才能得出正确结论。如甲、乙两地在未标化前的肺癌死亡率相同,但实际上乙地人群的肺癌死亡率要明显地高于甲地,其原因在于甲地男性老年人口居多,而肺癌的死亡率又与年龄和性别有关,所以用未标化率进行比较时,就会得出甲乙两地肺癌死亡率相同的错误结论。

 

参考资料:

 

张科宏教授:年龄标化的患病率 – 丁香公开课 (dxy.cn)

科学网—癌症(粗)发病率与标化发病率的区别 – 杨雷的博文 (sciencenet.cn)

WHO年龄标化死亡率定义及计算方法

沈洪兵,齐秀英. 流行病学 [M]. 人民卫生出版社. 2015.

疾病的“经济负担”怎么计算?

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病的费用。通过计算疾病的经济负担,可以从经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响。

总疾病经济负担包括直接疾病经济负担、间接疾病经济负担和无形疾病经济负担。

直接经济负担:指直接用于预防和治疗疾病的总费用,包括直接医疗经济负担和直接非医疗经济负担两部分。直接医疗经济负担是指在医药保健部门购买卫生服务的花费,主要包括门诊费(如挂号费、检查费、处置费、诊断费、急救费等)、住院费(如手术费、治疗费等)和药费等。直接非医疗经济负担包括和疾病有关的营养费、交通费、住宿费、膳食费、陪护费和财产损失等。

间接经济负担:指由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人和社会带来的有效劳动力损失而导致的经济损失。具体包括:劳动工作时间损失、个人工作能力和效率降低造成的损失、陪护病人时损失的劳动工作时间、精神损失等。

无形经济负担:指患者及亲友因疾病在心理、精神和生活上遭受的痛苦、悲哀、不便等生活质量下降而产生的无形损失。

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.