一、我国宫颈癌疾病负担沉重，迫切需要提升HPV疫苗接种率
宫颈癌是全球第四大女性常见恶性肿瘤，也是我国15-44岁女性中第二大常见致死性恶性肿瘤，严重危害女性健康。宫颈癌发病与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染直接相关[1]。自2006年首个HPV疫苗问世以来，疫苗接种对宫颈癌的预防效果被广为认可。世界卫生组织（WHO）于2020年发布《加速消除宫颈癌全球战略》，强调通过达到“90-70-90”目标使全球宫颈癌发病率在本世纪内降至4/10万以下，其中提到：“到2030年，让90%的女孩在15岁前全程接种HPV疫苗。”截至2023年11月16日，WHO的 194个成员国中已有136个国家和地区将HPV疫苗纳入免疫规划[2]。
近几十年来，得益于经济发展、卫生条件改善、广泛的HPV疫苗接种和高质量高覆盖率的宫颈癌筛查，全球宫颈癌年龄标化发病率整体呈下降趋势[3]。我国HPV疫苗尚未纳入国家免疫规划范围，需公民自费、自愿接种，人群接种率仍较低。根据国家免疫规划信息管理系统统计数据，我国 2018-2020年9-45岁女性HPV疫苗累计全程接种率仅为2.24%[4]；通过自我报告调查，我国一般人群、大学生群体HPV疫苗接种率为3%-11%[5-7]，距离WHO设定的接种覆盖率达到90%的目标仍有很大差距。目前，我国宫颈癌发病率和死亡率仍呈现上升趋势，且趋于年轻化，分别从2000年的3.79/10万、1.44/10万上升到2020年的10.7/10万、5.3/10万[8-9]，显著高于WHO设定的消除宫颈癌目标（即每10万名妇女发病率低于4例）。
可喜的是，近年来部分地方政府陆续出台了HPV疫苗接种惠民政策，通过财政补贴或医保报销等方式为适龄女性免费或低费接种，取得良好效果，试点地区适龄女童首针接种率已达较高水平，也积累了不少宝贵经验。
二、地方HPV疫苗惠民项目的主要做法及成效
我国一贯将宫颈癌作为重点防控癌种，并积极推进防控工作。国家卫生健康委（以下简称卫健委）在答复2020年“两会”期间代表提案时提到：“将针对HPV疫苗接种相关情况继续加强监测，在科学论证的基础上，对疫苗接种纳入国家免疫规划进行统筹研究；将推动试点先行，鼓励有条件的地区积极采用多种筹资模式，逐步开展HPV疫苗免费接种，为推广HPV疫苗接种探索适宜经验。”[10]。2021年3月，国家卫健委将消除宫颈癌行动作为健康城市建设的重要内容。同年9月，全国首批15个试点城市（区）推动落实宫颈癌综合防控策略工作正式启动[11],多地陆续推进适龄女性HPV疫苗普遍接种政策。2023年1月，国家卫健委等十部门联合印发《加速消除宫颈癌行动计划(2023—2030年)》，通过广泛宣传宫颈癌防治知识和理念，促进HPV疫苗接种，加强宫颈癌筛查服务，促进早诊早治。在实践层面，由地方政府主导开展的HPV疫苗惠民项目逐渐增多，取得了良好成效。截至2023年8月，共有7个省级地区、27个地级或区县级地区启动了政府支持的适龄女性HPV疫苗免费或定额补贴接种计划（具体信息见附录1）。各地典型做法主要包括以下几个方面：
目标人群多以13-14岁在校女生为主，少数地区对年龄范围有所拓展。各地目标人群多为13-14岁且无HPV疫苗接种史的在校女生，并限定当地学籍、户籍。如成都市的目标人群为13-14岁无HPV疫苗接种史的在校女生；西安市为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。鄂尔多斯市于2020年8月在全国率先开展HPV疫苗免费接种项目时，目标人群为在校女中学生，后来扩展至全市当年13-18岁且无HPV疫苗接种史在校女生。另有少数地区将贫困女性作为覆盖对象，如2023年，宁夏石嘴山市惠农区推广为9-14周岁贫困家庭女童免费接种HPV疫苗。
资助方式包括全免费提供、定额补助和医保支付三种形式。大部分地区实施国产二价免费、其他种类疫苗定额补助的补贴减免措施，少量地区受种者在此基础上自行承担接种服务费。譬如，成都市的资助政策为国产二价疫苗免费，其它疫苗补贴600元/人，并自付20元/剂接种费。部分地区如浙江、广东深圳和广西、贵州等地已开放医保个人账户，可用于支付在定点医疗机构发生的特定非免疫规划疫苗（包括HPV疫苗）的费用。
多数地区采取接种二剂次国产二价疫苗的方式，少数地区拓展至进口疫苗。各地主要以免费提供国产二价HPV疫苗为主，部分地区如重庆对进口二、四价HPV疫苗进行每人600元的定额补助，个别地区补助范围涵盖进口九价疫苗。各地接种程序均按照当前疫苗说明书进行，国产和进口二价疫苗9-14岁接种二剂次，15岁及以上接种三剂次，进口四价和进口九价疫苗接种三剂次。
大部分地区建立了“政府主导、部门协同、社会参与”的协作机制。HPV疫苗接种惠民政策通常由当地卫健委发起，教育局、财政局、妇联等多部门紧密协作、联合发文、联合行动。卫生健康行政部门组织专家向学生及其家长（监护人）、教师宣传HPV疫苗接种等宫颈癌防治健康科普知识，教育部门组织学校发放“致家长一封信”，统计意向人数，再由疾控中心进行疫苗采购并在学校所在地的预防接种单位进行接种。近年来，更多部门和机构参与进来，如慈善总会、部分医院等也牵头组织了许多公益活动进行宣传推动。
通过多个部门、多种方式开展宣传，提高群众知晓率和接受度。由政府宣传部门、学校、医疗机构、媒体等相关单位，借助广播电视、报刊杂志等传统媒体及直播平台、视频号等新媒体，采取新闻发布会、讲座、义诊、入户宣传、媒体报道等多种形式广泛开展宣教活动。部分地区通过“小手拉大手”（即在学校接受了宣教的孩子将健康知识带回家影响家长）等方式扩大疫苗接种在各年龄段适龄人群中的知识传播。
采取了多种创新工作机制推动项目落地。一是纳入地方卫生事业发展规划，协调统筹多部门力量，形成合力。HPV疫苗接种项目在健康城市试点地区最先落地，正是“健康融入所有政策”、“健康共治”等理念的集中体现。二是创新服务模式，如成都市开设周末、假期接种专场，方便学生接种；无锡市妇幼保健院开设HPV疫苗接种咨询门诊，专家为适龄女性解答疫苗接种及宫颈癌防控相关问题。宁波鄞州区推出“甬有健康，母女同行”和“甬有健康，师生同心”的HPV疫苗接种模式，依据自愿自费原则，适龄母亲可在女儿接种当天享受免预约优先接种，适龄女教师可在教师节期间享受免预约优先接种。三是创新信息化管理。如济南市开发“康养济南”微信公众号、小程序，进行HPV疫苗接种摸底登记工作，由家长自主填报、教师后台审核确认，使得摸底登记更加及时、准确、方便，保障疫苗接种有序开展；晋城高平市开发“高效办”APP，市民可线上预约。四是创新资助政策。如广东省实施经济薄弱地区补助，省财政对粤东粤西粤北地区和珠三角财力薄弱地区给予适当补助。
项目地区政府主导的惠民接种政策取得了积极成效。一是明显提升了当地HPV疫苗的接种率。地方政府牵头以惠民项目的方式推进HPV疫苗接种，极大提高了公众对HPV疫苗的认知；同时，免费提供或者给予补贴的形式显著降低了受种者接种HPV疫苗的经济成本，大大提高了目标群体的接种积极性。项目地区HPV疫苗接种率都有明显提升，如鄂尔多斯适龄女童HPV疫苗接种率近70%；成都、济南等地适龄女童的首针接种率已超90%。此外，政府决策带来的“风向标效应”对非项目目标人群即15-45岁女性的接种也起到了一定带动作用。二是政府集中采购的方式一定程度上降低了HPV疫苗价格。如近期广东省通过集采和企业谈判，使万泰生物的二价HPV疫苗以116元/支的价格中标约135万针，比上市价格329元/针大幅降低。三是率先开展HPV疫苗免费接种地区的经验为其他地区乃至全国推动HPV疫苗接种提供了优良范例。2020年8月内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗试点免费为13～18周岁女性接种HPV疫苗，成为首个示范城市。随后，福建省厦门市、山东省济南市、四川省成都市等多地也陆续开展了HPV疫苗的免费接种，政策溢出效应明显。而一些城市即便不能将HPV疫苗完全免费，也开始通过定额补贴等多举措鼓励适龄人群积极接种。地方政府的先行先试为国家将HPV疫苗纳入统筹规划进一步提供了实操案例，国家有关部门可以观察对比多种不同模式的优缺点，积极推进HPV疫苗全国推广。
三、地方政府惠民接种政策仍需进一步完善
(一) HPV疫苗接种策略有待进一步优化
从接种剂次上看，2022年4月，世界卫生组织免疫战略咨询专家组(SAGEb)在审议了过去几年的单剂次HPV疫苗接种疗效研究后，认为单剂HPV疫苗接种方案与两剂或三剂方案的效果相当，在预防宫颈癌方面非常有效。在此基础上，2022年底世界卫生组织更新了HPV疫苗的接种建议，分别提出了针对9-14岁女童、15-20岁女童和女性接种一剂或两剂的方案。然而，目前国内各地仍遵照各疫苗在国内上市审批时使用说明书的要求实施二剂次或三剂次的接种策略，疫苗需求量普遍较大、成本也比较高。如能参照WHO指南减少接种剂次，将显著降低成本并使更多适龄人群受益。
b SAGE成立于1999年，是世卫在疫苗和免疫方面的核心专家小组，主要对包括疫苗和技术、研究和开发、免疫服务在内的领域及其与其他卫生干预措施之间的关联向世卫提出政策及技术建议。
从补贴政策上看，部分采取定额补助的地区将进口九价疫苗纳入补贴范围，虽增加了可选疫苗的种类、提高了政策的吸引力，但对用有限的财政资金补贴高价疫苗或高收入家庭是否有必要、是否具备成本效益等问题，也引发了一些讨论。
从目标人群上看，各地普遍对接种人群有学籍或户籍限制，对优先保障在校女生的健康有积极作用，但实际上很多从中学辍学的女生、流动家庭中的女生同样面临HPV感染风险，有些群体感染风险甚至更高。如能放宽学籍或户籍限制、将这部分群体纳入接种范围，将进一步提高项目成效。
(二) 区域政府市场影响力有限，疫苗价格仍然偏高
从各地采购情况上来看，HPV疫苗的价格并未因为政府推行接种惠民政策而大幅降低。目前我国每剂HPV疫苗价格从116元到1298元（约16-180美元）不等，远高于全球疫苗免疫联盟（GAVI）、泛美卫生组织采购价格的中位数（GAVI的葛兰素史克二价疫苗采购价为5.18美元/针，默沙东的四价疫苗为4.5美元/针）[12]。主要原因是目前已上市疫苗种类较少，单个企业在市场上的垄断程度较高，且拥有独家品种、掌握定价话语权；各项目地区的采购都是独立进行，采购规模整体不大、议价空间有限，且各省招标采购时往往规定企业申报价格不能高于周边省份定价。从全国范围来看，目前实施HPV疫苗接种地区仍是少数，疫苗企业往往不愿为这些少数地区单独制定低价从而影响其全国定价。
(三) 现有科普宣传和健康教育不到位，公众对HPV疫苗接种仍存在一定认知偏差
尽管宫颈癌防治和HPV疫苗接种相关的健康宣教得到了加强，但受传播范围、宣传手段、人员专业性和工作积极性等因素影响，宣传效果仍然有限，且受认知偏好及支付能力等影响，公众对HPV疫苗接种的认知仍然不足，甚至存在偏差。如自HPV疫苗特别是九价疫苗上市后，社会舆论和不少科普传播普遍认为疫苗价次越高、预防宫颈癌效果越好，部分适龄女性在疫苗选择时会执着“价数”形成“疫苗犹豫”、等待等状况，在九价疫苗时常缺货的背景下，延误了最佳接种时机，影响了实际接种率。
(四) HPV疫苗整体供应不足问题仍比较突出
目前，我国已有5款HPV疫苗产品获批，包含3款进口HPV疫苗和2款国产HPV疫苗。尽管近年来各产品批签发次数和总量都有显著增长，但整体供应不足问题仍然比较突出，“一针难求”的现象比较普遍。据相关行业研究测算，若按照我国有3亿适龄女性，每人需要注射3剂次计算，我国HPV疫苗缺口将近10亿支[13]。在HPV疫苗长期缺货的背景下，实施惠民接种政策的地区需求量明显增加，且有政府主导的集中采购，企业势必优先保障这一区域的供货，一定程度上加剧了其他地区缺货问题。
除此之外，HPV疫苗接种带来的健康目标的达成需要长期投入。目前各地惠民政策和补贴计划多为暂时纳入政府当年民生实事项目，采取“一事一议”的保障方式，而不是长期制度性安排，在近期各地方财政普遍“吃紧”的情况下，今后项目能否长期持续还存在不确定性。
四、优化HPV疫苗接种策略，推广项目地区经验提升HPV疫苗接种率
(一) 各项目地区应及时跟进国内外HPV疫苗接种研究进展，对接种策略进行优化
一是疫苗主管相关部门应及时跟进国际权威指南，结合本土研究证据更新我国HPV疫苗接种策略。参照WHO等国际权威机构关于HPV疫苗接种剂次更新的建议，结合我国HPV疫苗接种研究数据、HPV病毒感染及宫颈癌发病等情况，研究减少目标人群接种剂次的适用性和可行性，尽快修订我国HPV接种指南和使用说明书，为地方合理确定补贴剂次提供指导，以便在财政资金和疫苗整体供应量都有限的情况下，尽可能扩大疫苗接种的总体覆盖面，为更多人提供保护。
二是项目地区应结合筹资能力制定合理的接种策略和补贴政策，使公共资金发挥最大效益。HPV疫苗采购价格、补贴标准、补贴模式会影响到财政支出总量。地方政府可以通过循证决策，根据实际财政可负担的情况和公众支付能力，结合健康公平性和改善更广泛人群的健康结局，制定HPV疫苗的接种政策，让财政资金最大程度地发挥作用。
三是逐步取消学籍或户籍限制将更多适龄人群纳入接种范围。初中辍学女生和流动家庭女生这两类群体本身规模不大，取消学籍及户籍限制不会明显增加财政投入成本，但可能带来更大收益。项目启动初期为便于实施可以优先聚焦于在校生，待运行稳定后可取消学籍和户籍限制，扩展至所有适龄女孩，允许其或家长在提供必要学习或居住证明的前提下自主联系所在社区疫苗接种点进行接种。
四是普及HPV疫苗接种最新研究进展，减少公众认知偏差。组织权威专家重点宣传HPV疫苗接种最佳时机、国产二价疫苗接种效果、单剂次接种方案与两、三剂次效果相当等核心信息，减少因盲目等待高价次进口疫苗而错过最佳接种时机的现象。
五是建立推动HPV疫苗接种长效机制。项目地区应及时总结评估接种成效，探索通过将HPV疫苗接种纳入地方重大公共卫生专项、地方免疫接种项目或医保报销范围等方式，为HPV疫苗接种提供稳定筹资，确保项目长期可持续。
(二)完善疫苗价格谈判和集中招标采购机制，激励疫苗生产企业扩大产能
针对疫苗生产企业试图维持全国统一价的问题，一方面需要国家层面相关部门牵头和HPV疫苗企业特别是价格较高的外企谈判磋商疫苗价格，另一方面实施惠民接种政策地区可以形成采购联盟提高议价能力，同时尝试通过与企业签订梯度量价挂钩协议等方式降低疫苗采购成本，即约定达到不同采购量后给予不同优惠价格，或参照澳大利亚等国家药品福利计划的做法，要求达到一定采购量后给予利润返还。
针对疫苗供应不足问题，一方面应大力宣传各地惠民接种政策的良好成效，充分发挥其示范效应，在更多地方甚至在国家层面推广HPV疫苗接种，给企业扩大产能提供信心c;另一方面，支持企业加大研发力度、加快成熟产品审批上市，并探索通过预先采购承诺等方式帮助企业稳定预期，增加疫苗供给。
c 考虑到HPV疫苗在存量适龄女性接种完成后，会呈现出总需求有所降低但新增需求相对明确的特点，国家和地方层面采取何种接种策略就更是稳定企业预期、鼓励企业合理配置产能、保障供应的重点工作。
(三)组织项目地区经验交流，支持更多地区实施HPV疫苗接种
依托“健康城市建设”阶段性评估、推进“加速消除宫颈癌行动”等契机，组织第三方机构对各地惠民接种政策实施效果进行评价，总结各地实施经验和问题，组织召开HPV疫苗接种专题经验交流会，支持媒体对各地HPV惠民接种政策进行宣传，提高惠民接种政策影响力。鼓励更多地区通过财政补助、医保支付等多种方式支持HPV疫苗接种，可优先考虑从支持贫困地区、低收入家庭接种、对首剂接种提供补贴等开始，条件成熟时可考虑将HPV疫苗接种纳入国家免疫规划。
