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以破解关键制约为重点 推动儿童联合疫苗研发应用

刘胜兰
李久龄
崔富强
徐福洁

摘要

目前我国儿童免疫规划要求儿童接种的疫苗剂次数较多,和发达国家及部分发展中国家相比存在差距。推广儿童联合疫苗应用是大幅降低接种剂次数、提升儿童免疫覆盖的重要措施。同时,它也能够提高儿童接种疫苗的及时性,为未来增加免疫规划程序覆盖疫苗种类数提供空间,加强幼儿接种依从性,降低预防接种异常反应发生风险,降低照护者时间成本和疫苗接种工作者职业暴露风险,以及显著节省社会整体成本。全球多个国家已将五联、六联疫苗纳入免疫规划。我国获批上市和正在研发的联合疫苗与国际上存在较大差距,已上市联合疫苗应用水平较低。制约儿童联合疫苗应用的因素包括:监管要求制约企业间研发合作,企业研发资质和能力不足;与现行免疫程序存在冲突,接种人员难以把握接种的间隔,积极性不高;现有联合疫苗价格较高,家长知晓率和接种意愿有限。建议以破解关键制约为重点,推动儿童联合疫苗研发应用,最优先项是通过改善监管措施、提供市场画像以鼓励并支持企业研发。包括:细化企业间联合研发的监管措施,鼓励多种形式联合研发,增加联合疫苗供给;完善证据支撑,提前布局国家免疫规划方向,并为联合疫苗接种提供更加可操作的指南;完善招采机制和费用分担机制,提高接种的可负担性;加强教育和激励,提高社会对联苗的认知,增强接种人员和家长的使用意愿。

Executive Summary

The number of vaccine doses required for children in China far exceeds the international level. Promoting the use of combination vaccines for children is an important measure to significantly reduce the number of doses and increase children’s immunization coverage, bringing multiple benefits such as 1) enhancing the timely vaccination of children and creating space in the current National Immunization Program schedule for the future introduction of new vaccines; 2) increasing vaccination compliance among young children; 3) reducing the risk of potential adverse events following vaccination; 4) lowering the time cost for caregivers; 5) reducing the occupational exposure risk for health workers; and 6) saving overall societal costs significantly. Many countries have already included pentavalent and hexavalent vaccines in their immunization plans. The combination vaccines authorized for use and in various stages of development in China exhibit a notable disparity compared to those of other countries internationally, including some leading nations. Factors restricting the application of combination vaccines for children include 1) regulatory constraints in R&D cooperation among vaccine manufacturers; 2) the manufacturers’ insufficient qualifications and capabilities for R&D; 3) conflicts with the current immunization schedule, which brings challenges to healthcare workers in managing the vaccination intervals; 4) low incentives for healthcare workers to recommend the combination vaccines; 5) high market prices of the combination vaccines and limited awareness and willingness to vaccinate among parents. It is recommended that the focus be on breaking key constraints to promote the development and application of combination vaccines for children, with the top priority being to improve regulatory measures and provide market profiles to encourage vaccine development in the private sector. This includes: refining regulatory measures for R&D collaboration among vaccine manufacturers, encouraging different types of R&D collaboration to increase the supply of combination vaccines, improving the provision of evidence, making strategic planning of the National Immunization Program to guide the combination vaccines’ schedule administration; improving the vaccine procurement and financing mechanism to enhance the affordability of the vaccines; strengthening education and incentives to raise the awareness of combination vaccines and improve the willingness of parents to vaccinate their children with the combination vaccines.

联合疫苗是由两种或两种以上不同的病原体相关抗原,加以佐剂、防腐剂、稳定剂等联合配制而成,包括多价疫苗和多联疫苗,多联疫苗由不同病原的抗原组成,可同时预防多种病原体所引发的疾病,多价疫苗则包含同一种病原的不同亚型或血清型,可预防同一病原体的不同抗原所引发的疾病,起到更广泛的风险防范效果[a]

推动儿童联合疫苗应用有助于在减少接种次数的同时预防更多种类的疾病,对提升儿童疫苗接种率、增加免疫覆盖意义重大。世界卫生组织一直倡导接种联合疫苗以减少接种针次,全球多个国家将五联、六联疫苗纳入免疫规划,我国《疫苗管理法》也明确提出支持多联多价等新型疫苗的研制。但我国儿童联合疫苗应用情况不佳,接种针剂数过多问题突出,亟需破解关键制约因素,推动联合疫苗研发应用。

一、我国儿童需接种疫苗剂次数过多,推广儿童联合疫苗应用意义重大

我国儿童需接种疫苗剂次数远高于国际水平为增加免疫规划覆盖疫苗数量带来挑战。根据现行国家免疫规划,我国2岁及以下儿童接种11种免疫规划疫苗,预防12种疾病,共需接种18-20剂次,0~12月龄儿童剂次数尤为集中,免疫规划疫苗需要接种16剂次[1]。若加上WHO优先推荐的尚未纳入我国免疫规划的疫苗(b型流感嗜血杆菌疫苗、13价肺炎球菌多糖结合疫苗),则至少需要接种22剂次疫苗。此外,我国还有几种常见的非免疫规划疫苗,包括手足口疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等,若完成全部免疫,共计30剂次(见表1)。国际上,美国、英国、柬埔寨、马来西亚四国一般使用10-11剂次疫苗预防11-13种疾病,接种的次数基本是我国的一半。

表1 典型国家免疫规划疫苗剂次数及其预防疾病种类数比较

数据来源:世界卫生组织免疫数据门户,https://immunizationdata.who.int/pages/schedule-by-country/gbr.html;中国数据来自:中国疾病预防控制中心,https://www.chinacdc.cn/nip/kyjz/mycxbjsm/mycxb/

注:1.均为2岁及以下儿童,不含HPV等疫苗;2.美国CDC的免疫规划中只列出了推荐儿童接种的单价和三价疫苗,但符合条件的儿童可以通过美国CDC所推出的儿童疫苗项目(VFC)来获取由政府免费资助的疫苗,包含目前市面上几乎所有的四联、五联及六联疫苗。此处为根据世界卫生组织数据库整理的数据情况。

推广儿童联合疫苗应用是大幅降低接种剂次数的重要措施当前全球应用较多的多联疫苗主要是在白喉、破伤风和百日咳(DTP)三联疫苗基础上,分别增加脊髓灰质炎病毒、乙型肝炎(HepB)病毒和b型流感嗜血杆菌(Hib)中的一种或几种抗原,形成四联、五联和六联疫苗。多项循证研究证实联合疫苗具有不低于分别接种的免疫原性和安全性[2]。从国际经验看,法国国家免疫规划中纳入了六联疫苗后,应接种的疫苗总剂次数从21至25剂次减少到了10剂次。

表2 升级为不同联合疫苗后的剂次数及可预防疾病种类数变化

注:考虑到出生时还需接种一剂次乙肝疫苗,六联疫苗可减少的剂次数中仅计算2剂次乙肝疫苗。

如果我国将当前的百白破疫苗升级为四联、五联、六联疫苗,则预防同样传染病所需的剂次数分别减少4剂次、8剂次和10剂次(见表2),这对于接种儿童、照护者、预防接种服务提供者都具有重要意义,并将节省整体社会成本,其优势包括:

一是为未来增加免疫规划程序覆盖疫苗种类数提供空间。随着可接种疫苗的数量增加,儿童家长意识提升,需要接种的剂次数越来越多。现实中,种种原因导致多种疫苗同时接种存在困难,包括家长对于同时接种多种疫苗存在顾虑(如在新型冠状病毒肺炎疫情防控期间,愿意让孩子同时接种多种疫苗以减少接种次数的家长仅占22%[3]),疫苗说明书未明确同时接种的要求,预防接种人员难以把握多种疫苗同时接种的禁忌,异常反应发生后不同疫苗的责任难以鉴别等,使得不少有意愿接种的家长不得不放弃部分非免疫规划疫苗。未来,若将世界卫生组织推荐的几种疫苗纳入免疫规划,将进一步要求免疫程序优化设计,推动联合疫苗研发接种,为“排苗”腾出空间。

二是提高幼儿接种依从性,降低预防接种异常反应发生风险。多项研究证实[4],儿童用联合疫苗相比较传统单价疫苗而言,减少了接种次数,继而减轻婴儿的恐惧、规避额外的疼痛感和不适,帮助提升疫苗接种依从性,增加接种及时性、减少未能及时完成预防接种的儿童数量。此外,联合疫苗相对于各单价疫苗减少了疫苗中总佐剂、防腐剂或稳定剂的用量,可降低不良反应的发生风险。

三是降低照护者时间成本。为陪伴儿童接种疫苗,不少照护者需要请假缺勤。根据一项在中国五个不同经济情况城市的研究[5],平均每次接种交通时间约0.49小时、接种疫苗的平均时间为1.53小时、工作缺勤时间约3.3小时,若采用五联疫苗替代,每个儿童的总接种时间成本将减少12.24小时。

四是提高疫苗接种效率,降低疫苗接种工作者职业暴露风险。护士给一名儿童每注射一针疫苗,就需要额外花费1.7至2.4分钟,儿童也会因不适与恐惧多哭闹0.4至1分钟[6]。应用联合疫苗,因注射次数的减少,可显著减轻医务人员的工作量并提高工作效率,也能有效降低医务人员被注射器针头刺伤的风险。

五是显著节省社会整体成本。对比单苗和联合疫苗,其成本区别一是照护者的接种时间成本,二是接种成本,三是疫苗冷链运输、储存、注射等成本。照护者层面,根据广东省的测算,平均每次接种家庭成本为103.42元,则减少8剂次接种能节省827元[7]。接种层面,根据接种单位疫苗免疫规划剂均成本26.37元/剂测算,8剂次可节省211元[8]。大致匡算,联苗采购成本若可降至260元/剂以下,即可实现降低直接成本。若再加上照护者的生产力价值、儿童预防疾病产生的价值,社会整体成本亦显著下降。

鉴于上述优势,发展中国家和发达国家都在推广使用儿童联合疫苗,以提高成本效益和获取更好的健康结果。截至2018年,五联疫苗已被132个国家纳入国家免疫计划。2019年,六联疫苗在100多个国家可用,其中35个国家已将六联疫苗纳入其免疫规划。2023年10月,Gavi已开始支持多国将五联疫苗更新为六联疫苗。

二、我国推动应用儿童用联合疫苗还存在诸多制约

我国获批上市和正在研发的联合疫苗与国际上尚存在较大差距。我国目前仅一款四联疫苗和一款五联疫苗供应[b],目前国际上应用较多的两款五联疫苗和一款六联疫苗均尚未在我国获批上市(见表3),各机构在研联合疫苗中也无六联疫苗,与国际水平差距较大。

表3 我国及典型国家获批上市的联合疫苗种类对比

已上市联合疫苗应用水平较低,且存在地区间不公平。2020-2022年,进口五联疫苗批签发量在630万支和535万支之间波动[9],仅够覆盖约150万儿童,其中,东中西部分别占比54.3%、31.1%、14.6%[10]。发达省份江苏省2022年0-6岁儿童出生队列五联疫苗1-4剂累计接种率分别为7.65%、7.14%、6.50%和3.51%[11],估计其他地区更低。与国际水平比较,英国和法国全程接种率分别为93.5%[12]和90.5%[13],GAVI资助的柬埔寨五联疫苗全程接种率达到84.1%[14],中等收入国家马来西亚全程接种率为89.0%[15]

制约儿童联合疫苗应用的因素较多,国内企业是否有资质、有能力、有意愿研发是关键因素。具体包括:

监管要求制约企业间研发合作,企业研发资质和能力不足。一是监管要求不明确,缺乏可落地的标准规范。根据此前相关法规规定,生产联合疫苗的企业必须先拥有自己的单苗文号,继而才可以生产联合疫苗,这客观上造成不同疫苗生产企业间难以合作开发联合疫苗。尽管《疫苗管理法》明确支持联苗研发,《疫苗生产流通管理规定》也明确,生产多联多价疫苗,疫苗上市许可持有人可提出疫苗委托生产,为不同企业间合作开发多联多价疫苗提供了可能性,但只有在上市许可持有人和受托方都经过国家药品监督管理局的评估和验证后才能获得批准。由于程序繁琐,也缺乏明确的指南,在多联多价疫苗可委托生产的规定出台后,尚没有新的联合疫苗进入市场。正在开展的联合疫苗临床试验,其研发企业也基本拥有所涉及的单苗产品。在欧洲,当疫苗通过上市许可评审后,EMA会颁发疫苗抗原主文件证书,为疫苗进行上市许可申请时所需要提供的独立文件,可以大大简化疫苗上市所需程序。二是存在创新产品认定问题,即联合疫苗有时被认为仅仅是提高了公众的依从性,不能被看作是完全创新的产品,其注册申报可能不能进入加快上市注册程序,进一步打击了企业积极性。三是国内药企技术尚存瓶颈,对研发和质量控制带来挑战,如果没有足够的积极性,克服这一技术瓶颈就也缺乏动力。

与现行免疫程序存在冲突,接种人员难以把握接种的间隔,积极性不高。我国当前的联合疫苗和单一疫苗的接种程序不一致,这增加了接种人员推荐和接种联合疫苗的顾虑。国际上常见的含有乙肝成分的联合疫苗免疫程序与我国现行的乙肝单价疫苗免疫程序更是存在一定冲突。根据中国目前的免疫计划,新生儿会接种三剂单价乙肝疫苗,分别在出生时、1个月和6个月。然而,含乙肝成分的联合疫苗则分别在6周、10周和14周大时接种,或在2个月、4个月和6个月大时接种,这可能使得企业规避研发相应的联合疫苗,以避免上市后在实际应用中受阻。此外,我国免疫规划缺乏长期的布局,对企业的研发管线指导作用不强,也难以推动拥有不同抗原的企业合作研发。

我国现有联合疫苗价格较高,家长知晓率和接种意愿有限。目前我国上市的DTaP-IPV/Hib五联苗定价约为638元/支,根据推荐免疫程序,完成四剂接种家庭需要承担2552元费用支出。这一价格明显高于国际水平。美国、欧洲、泛美卫生组织采购价分别为每支481元、171元、115元[c]。由于该联合疫苗在我国覆盖率低,政府议价能力和空间有限,如大幅提高用量能显著降低价格。此外,家长知晓率也制约了接种意愿的提升,在某研究涉及的九种非免疫规划疫苗中,受访家长对于五联疫苗的知晓率最低,不到20%[16]。

三、以破解关键制约为重点,推动儿童联合疫苗研发应用

企业研发能力和研发动力、国产低价疫苗供给、免疫规划程序调整、提高用量以降低价格,这几个因素间事实上形成了相互制约的关系,为推动儿童联合疫苗的应用,增加儿童免疫覆盖,需以关键制约为重点,系统发力,最优先项是通过改善监管措施、提供市场画像以鼓励并支持企业研发,为提高接种可及性和纳入免疫规划提供基础。

细化企业间联合研发的监管措施,鼓励多种形式联合研发,增加联合疫苗供给。一是借鉴美国和欧盟对联合疫苗的监管措施,明确联合研发的责任分担,健全保险机制,取消目前的限制性要求,鼓励具有不同单苗的企业联合研发和委托生产,组织疫苗上市许可持有人、科研单位、医疗机构联合攻关。二是建立定期沟通的机制,通过工作坊、研讨会等形式,鼓励卫生健康行政部门、药监部门与疫苗生产企业进行交流,了解企业的研发动态、产能情况和面临的挑战,同时提供政策解读、市场需求预测等信息,帮助企业进行产业规划布局。三是对联合疫苗实行优先审评审批,提供适当的研发资金支持,为企业提供税收激励,引导研发投入,鼓励企业研发联合疫苗。四是鼓励对外开放,加快引进国际已上市联合疫苗在国内上市,为疫苗接种提供更多元的选择。

完善证据支撑,提前布局国家免疫规划的发展方向,并为联合疫苗接种提供更加可操作的指南。成立以“循证决策”为导向的技术工作组,组织企业、专家、国家免疫规划咨询委员会、卫生健康行政部门、药监部门、疾控部门等多个利益相关方,共同对联合疫苗应用和现有免疫规划程序进行评估,为未来适时优化完善提供依据和指导。一是研究免疫接种程序,解决当前和未来可能的联合疫苗与现行免疫程序间的冲突,为未来的疫苗使用提前提供依据和指导。二是对国内外联苗使用、接种情况及影响等问题进行评估,提前建立未来5-10年国家免疫规划调整计划,充分发挥其市场塑形、地方免疫规划政策引导、公众疫苗接种教育等作用,为企业研发和生产提供动力和稳定预期。三是开展高效儿童用联合疫苗与免疫规划疫苗、或其他常用疫苗的同时接种反应监测相关研究,开展真实世界保护效果和安全性评价,为决策提供证据支持。

完善招采机制和费用分担机制,提高接种的可负担性。对已有的儿童联合疫苗,需着力提高疫苗可负担性。建议一是基于药品招标采购的成功实践,提升采购层级,加强省级采购职能,形成以省级为单位的采购主体,探索多省联盟采购等方式进一步加强议价能力。二是考虑到联苗可替换部分免疫规划疫苗,可探索对部分组分在免疫规划程序里的疫苗,在采购或定价时予以价格补贴抵扣。三是建立多渠道筹资机制,积极探索将医保基金、商业医保、地方财政等纳入筹资方,鼓励有条件的地区以民生工程等形式为联苗接种提供财政支持,推进联苗接种,以此作为社会动员的重要一环,提升全社会对联苗的认知。同时加强与研究机构合作,收集地方探索中对疫苗接种、疾病负担的影响,为全国决策提供依据。

加强教育和激励,提高社会对联苗的认知,增强接种人员和家长的使用意愿。一是健全疫苗接种人员激励机制和培训机制,通过明确而简便易懂的免疫程序指南,充分利用技能培训等信息渠道,提高接种人员对联苗应用的能力和信心。二是加强宣传和对联合疫苗的健康教育,提升家长对于联合疫苗的知晓度;加强权威部门、专家和新媒体平台的合作,沟通联合疫苗的安全性和有效性证据,减少家长的顾虑;在宣传过程中强调数据支撑,增强家长的信心和动力。

致谢

本研究为比尔及梅琳达·盖茨基金会(INV-034554)支持的“疫苗与免疫服务提供创新实验室”项目产出。本文内容完全由作者负责,不代表资助者的任何观点。

我们诚挚感谢昆山杜克大学作为项目牵头单位的鼎力支持,以及所有合作大学、政府部门和相关机构提供的技术支持。特别感谢为此简报提出宝贵意见和技术支持的各位专家,尤其是中国疾病预防控制中心免疫规划中心余文周主任医师、国务院发展研究中心社会和文化发展研究部葛延风研究员、张佳慧研究员、资深医药健康撰稿人、前南方周末资深医药记者袁端端女士、比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官杜珩博士。此外,特别感谢北京大学在读研究生邓添艺在前期收集整理和制作相关证据库;特别感谢昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝教授及其团队的鼎力支持。

a. 此处仅指以百白破疫苗为基础的联合疫苗,不含多价疫苗和其他联合疫苗。

b. 按照2023年的平均汇率转换为人民币进行比较。

[1] 中国疫苗行业协会免疫服务指导与评价专业委员会. 0~12月龄儿童联合疫苗使用和同时接种专家共识[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(8): 1171-1177.

[2] 资料来源:刘翰谕,魏霞,赵天朔,等.国内外儿童用联合疫苗免疫原性、安全性和社会价值,中华流行病学杂志,202142(5):948-954.

[3] 陈伟,吴小丽,李彦坤,等.新冠肺炎疫情防控期间儿童家长预防接种态度调查.中国公共卫生,2020,36(6)916-919.DOl:10.11847/zgggws1129384.

[4] 刘翰谕,魏霞,赵天朔,等.国内外儿童用联合疫苗免疫原性、安全性和社会价值,中华流行病学杂志,202142(5):948-954.

[5] Liu, B., Cao, B., Wang, C., Sun, T., Miao, Y., Zhang, S., Zhao, T., & Cui, F. (2023). Cost-minimization analysis of DTaP-IPV-Hib combination vaccine in China: A nationwide cross-sectional study. Journal of medical virology, 95(1), e28358. https://doi.org/10.1002/jmv.28358

[6] Pellissier, J. M., Coplan, P. M., Jackson, L. A., & May, J. E. (2000). The effect of additional shots on the vaccine administration process: results of a time-motion study in 2 settings. The American journal of managed care, 6(9), 1038–1044.

[7] Li H, Tan Y, Zeng H, Zeng F, Xu X, Liao Y, Zhu Q, Zhang M, Chen X, Kang M, Xu F, Zheng H. Co-Administration of Multiple Childhood Vaccines – Guangdong Province, 2019. China CDC Wkly. 2020 Jan 3;2(1):13-15. PMID: 34594611; PMCID: PMC8422173.

[8] 张习习,李力,刘丽珺,et al.中国部分地区2021年县级疾病预防控制机构和接种单位免疫规划成本调查[J].中国疫苗和免疫, 2023, 29(2):131-137.

[9] 根据中检院批签发数据整理。

[10] 数据来自国家卫健委卫生发展研究中心对全国26个省级行政区的抽样调查结果。

[11] 于静等. 2021年江苏省0-6岁儿童出生队列DTaP-IPV/Hib五联疫苗接种率评价. 现代预防医学. 2022(23). 4385-4389.

[12] 英国数据为六联苗接种率,数据来源:NHS. Childhood Vaccination Coverage Statistics – England, 2021-22. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/nhs-immunisation-statistics/2021-22/6in-1-vaccine. Accessed May 05, 2023.

[13] 法国数据为六联苗接种率,数据来源:Statista. Hexavalent vaccination coverage against Diphtheria, Tetanus, Poliomyelitis, Pertussis, Hemophilus influenzae type B, and Hepatitis B in France, among children born between 2018 and 2020. https://www.statista.com/statistics/1318258/hexavalent-vaccine-coverage-against-dtp-hib-and-hepb-in-france/. Accessed May 08, 2023.

[14] 数据来源:National Institute of Statistics (NIS) [Cambodia], Ministry of Health (MoH) [Cambodia], and ICF. 2023. Cambodia Demographic and Health Survey 2021–22 Final Report. Phnom Penh, Cambodia, and Rockville, Maryland, USA: NIS, MoH, and ICF.

[15] Lim, K. K., Chan, Y. Y., Noor Ani, A., Rohani, J., Siti Norfadhilah, Z. A., & Santhi, M. R. (2017). Complete immunization coverage and its determinants among children in Malaysia: findings from the National Health and Morbidity Survey (NHMS) 2016. Public health, 153, 52–57. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2017.08.001

[16] 钟小玲等. 儿童家长对第二类疫苗的”知、信、行”情况调查分析. 医药前沿. 2017(12) Vol. 35. Doi: 10.3969/j.issn.2095-1752.2017.35.321

作者简介

刘胜兰
国务院发展研究中心社会和文化发展研究部副研究员

参与的相关课题包括“未来医疗卫生体制改革若干重点问题研究”“积极应对人口问题的重大公共政策研究”“健康老龄化:政策与产业双轮驱动”“完善生育和相关家庭支持政策研究”等,作为项目负责人牵头完成“破除商业健康险发展壁垒,完善多层次医疗保障体系研究”。

李久龄
曾任昆山杜克大学全球健康研究中心研究员,约翰霍普金斯大学认知神经科学实验室研究助理

曾在柬埔寨国家公共卫生研究所技术部门担任研究志愿者,专注于卫生系统分权和传染性疾病控制。李久龄在约翰霍普金斯大学获得认知科学(神经科学和认知神经心理学方向)学士学位,在剑桥大学获得管理学硕士学位,并在约翰霍普金斯彭博公共卫生学院获得分子微生物和免疫学硕士学位。她是美国最负盛名的学术荣誉学会Phi Beta Kappa(全美大学优等生荣誉学会)的成员。

崔富强
北京大学公共卫生学院 教授/系主任/博士生导师

担任世界卫生组织总部病毒性肝炎战略信息高级顾问,西太区乙肝专家组(Expert Resource Panel)成员。主要研究方向为传染病流行病学与防控策略、疫苗可预防疾病的免疫策略、疫苗上市后评价、免疫干预策略、全球卫生安全等。

徐福洁
比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处副主任

作为一名传染病流行病学家,徐福洁博士领导比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处健康领域的工作。她的健康创新与合作团队推动基础生物医学研究和产品创新,包括监管科学的创新,并支持产品应用推广所需要的疾病负担数据及实施科学数据。她的工作目标是控制艾滋病毒、结核病、疟疾和疫苗可预防疾病等传染性疾病和促进中低收入国家的妇幼健康。

其他简报

HPV疫苗惠民政策的区域探索及改善策略

我国女性宫颈癌年龄标化发病率和死亡率在快速上升,且发病呈年轻化趋势,加速推广和普及HPV疫苗意义重大。2021年起,多个地方政府陆续出台了支持HPV疫苗接种政策,以免费、定额补贴等方式推进适龄女性接种HPV疫苗,提高了当地适龄女性HPV疫苗接种率,并起到了积极示范效应。本文梳理了各地惠民接种政策的主要做法及在接种策略优化、疫苗价格谈判、疫苗产能分配等方面存在的问题及遇到的困难,提出可参照WHO建议减少接种剂次、优化补贴策略提高资金使用效率、通过取消学籍或户籍限制扩大目标人群规模、普及疫苗接种核心信息,消除公众误解、建立长效筹资机制等方式进一步优化各地接种策略,并通过价格谈判、联合采购等方式降低疫苗接种成本,支持引导企业扩大疫苗产能,对各地惠民接种政策实施效果进行评估并组织经验交流,扩大项目影响力,支持更多地区推进HPV疫苗接种。

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多维度推动接种政策,促进中国流感疫苗应用

流感每年可导致全球约300万-500万例重症病例和约29万-65万例呼吸系统疾病相关死亡。流感常常在学校、养老院等人员密集场所快速传播,易发生暴发疫情。接种流感疫苗是预防流感及其并发症最为经济有效的手段。我国近年流感疫苗接种率仅2%-4%,远不及发达国家水平,仍有较大提升空间。为加强流感疫苗接种,许多国家在政策倡导、提升疫苗接种的可及性、激励疫苗接种服务提供方的积极性、监测流感疫苗接种行为与社会驱动因素等方面有丰富的成功经验,其干预措施有效提高了流感疫苗接种率。

本文通过梳理归纳我国流感疫苗接种的现状及问题,对比各国流感疫苗接种政策应用效果,以期借鉴其成功经验,为促进我国流感疫苗接种提供策略建议及思路。建议我国未来从加强健康科普、筹资机制、服务体系、研发生产、应用评价等角度采取综合政策干预,从而提高公众对流感及疫苗的认识,改善预防接种可及性和便利性,减轻支付费用负担,保障企业生产和市场供应,产生高质量的研究证据,以期持续推动流感疫苗应用和纳入免疫规划项目。

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家庭、社区、社会协力合作 提升我国儿童非免疫规划疫苗接种水平

与免疫规划疫苗相比,我国0-6岁儿童非免疫规划疫苗接种水平偏低,且存在地区和人群差异。家庭、社区及社会多层面因素都会影响非免疫规划疫苗接种水平。在家庭层面,家长对疫苗的认知及态度会影响儿童的疫苗接种率;在社区层面,医务人员的推荐意愿、基层卫生服务工作者对弱势群体的管理,以及接种服务的可及性会对儿童非免疫规划疫苗的接种产生不同程度的影响;在社会层面,非免疫规划疫苗的政策优惠、媒体传播、疫苗安全重大事件以及疫苗质量监督管理体系等都是重要的影响因素。为提升我国儿童非免疫规划疫苗接种水平,我们提出以下应对措施:增加儿童家长获取预防接种知识途径,加大非免疫规划疫苗宣传力度;提高基层医务人员接种知识和接种技术并建立激励机制;多种方法降低公众对疫苗安全的担忧;多渠道降低自费疫苗价格;提高疫苗供应以及服务可及性。

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代表性地区的基本情况、接种政策及效果、宣传推动情况

(1) 成都市

 

基本情况

成都市2022年度GDP为20817.5亿元,排名全国城市第七。成都市出台了《健康城市建设推动健康中国行动创新模式成都市宫颈癌综合防控试点工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次、进口二价0-1-6三剂次、进口四价0-2-6三剂次。资助政策为国产二价疫苗(沃泽惠)免费,其它疫苗补贴600元/人,并自付20元/剂接种费。疫苗接种按照属地化管理原则,由学校所在地预防接种单位负责。截至2022年1月,目标人群首针接种率达90.04%[14]。

宣传推动

成都市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,覆盖相关医疗机构300余、社区300余个、和公众场所90余个。面向适龄女孩及监护人、适龄女性及全体市民开展广泛宣教,宣传材料发放至近9万名群众,讲座活动覆盖近2万名群众。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(2) 济南市

 

基本情况

济南市2022年度GDP为12027.5亿元,位列全国城市排名20。2021年,济南市出台《健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点一济南市宫颈癌综合防治工作方案(2021—2025年)》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为≤14周岁且无HPV疫苗接种史的在校七年级女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策免费接种。疫苗接种按照属地化管理原则,安排分班级分时段前往学校所在地的预防接种单位进行接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率达
94.4%[15].

宣传推动

济南市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括采访、线上线下专题活动,载体包括网络媒体、纸媒、科普展板、宣传手册、子宫颈癌与HPV疫苗知识读本、济南HPV疫苗接种手册,宣教人群广泛涵盖全体市民,宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控等知识。

(3) 鄂尔多斯市

 

基本情况

鄂尔多斯市2022年度GDP为5613.44亿元,全国地级市第45位。2021年,鄂尔多斯市出台了《健康城市建设推动健康鄂尔多斯行动创新模式工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

2020年8月,鄂尔多斯市在准格尔旗率先开展HPV疫苗免费接种项目。目标人群为全市当年13-18岁在校且无HPV疫苗接种史女生。免疫程序为进口二价0-1-6三剂次,

2023年起调整为13-14岁女孩0-6二剂次。资助政策为疫苗免费,自付20元/剂接种费。组织方式为疫苗接种服务中心根据任务安排联系学校,有规划的通知适龄女孩前来完成HPV疫苗接种。截至2022年11月,目标人群首针接种率接近70%[16]。

2022年8月,启动准格尔旗和达拉特旗高三女生接种四价和九价HPV疫苗的试点工作,利用暑假时间展开接种,力争在2023年年底达成90%的接种目标[17]。自鄂尔多斯之后,由政府主导的HPV疫苗惠民行动在多地等涌现。值得注意的是,近年来多主体参与到HPV疫苗支持项目,如慈善总会、医院、妇联等为主体单位牵头组织开展了一些公益活动。

宣传推动

鄂尔多斯市开展多形式、多载体的健康教育宣传。形式包括讲座、知晓日、义诊咨询、专题课程、专题活动等,载体包括宣传册、宣传栏、展板、电视、微信、视频号、抖音平台等,宣教人群广泛涵盖在校女孩及监护人,适龄女性及全体市民。宣教内容包括HPV疫苗接种、两癌防控、其它女性常见疾病防控等。

(4) 西安市

 

基本情况

西安市2022年度GDP为11486.51亿元,排名全国第22位。2021年,西安市出台了《西安市健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点宫颈癌综合防治工作方案》等一系列相关政策推动适龄女孩HPV疫苗接种工作。

接种政策及效果

目标人群为全市年龄满13周岁(初中)在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次,进口二价0-1-6三剂次,进口四价和进口九价0-2-6三剂次。接种政策为自愿自费。各区(县)合理设立HPV疫苗专项疫苗接种门诊承担接种任务,并及时将接种信息统一录入儿童免疫规划信息平台。

宣传推动

西安市出台了《西安市宫颈癌综合防治宣传方案》(市健办发〔2022〕12号)。通过媒体宣传、社区活动、义诊等形式,宣传册、宣传栏、展板、电视、微信公众号、报纸等载体普及宫颈癌防治相关知识。

(5) 西藏自治区

 

基本情况

西藏自治区2022年度GDP为2132.64亿元,经济总量整体规模相对其他省份较小,人均GDP处于全国中等偏下水平。2022年出台《西藏自治区妇女“两癌”综合防治工作实施方案》等系列政策推动适龄女孩HPV疫苗接种。

接种政策及效果

目标人群为13-14岁在校女生。免疫程序为国产二价0-6二剂次。资助政策为免费。由学校组织,接种者在商定接种时间携带个人身份证明材料与法定监护人一同前往定点接种单位接种。

宣传推动

充分利用网络、电视、广播、报刊等媒介,以群众喜闻乐见的宣传方式,对适龄在校女生HPV疫苗接种工作的意义及内容进行广泛宣传。

近年来各地HPV疫苗惠民项目信息

“疾病负担”指标解读

疾病负担(burden of disease, BOD)是指疾病造成的失能(伤残)、生活质量下降和过早死亡对健康和社会造成的总损失,包括疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。

 

在疾病的流行病学方面,衡量疾病负担的常用指标包括传统指标和综合指标。

 

传统指标

传统疾病负担的衡量指标包括:用于描述和反映健康状况与水平的常规指标,如死亡人数、伤残人数和患病人数等绝对数指标;以及用来比较不同特征人群疾病分布差异的指标,如发病率、伤残率、患病率、死亡率、门诊和住院率等相对数指标。

 

上述传统疾病负担的衡量指标基本上只考虑了人口的生存数量,而忽略了生存质量,不够全面;但优势在于资料相对计算方便,结果直观,可用于各种疾病的一般性描述。

 

综合指标

疾病负担不等同于死亡人数,综合指标弥补了传统指标的单一性,且可以让各种不同疾病造成的负担之间相互比较。

 

潜在寿命损失年(YPLL):通过疾病造成的寿命损失来估计疾病负担的大小。但忽略了疾病造成的失能对生存质量的影响。

 

伤残调整寿命年(DALYs):将死亡和失能相结合,用一个指标来描述疾病的这两方面的负担。它包括因早死造成健康生命年的损失(YLL)和因伤残造成健康生命年的损失(YLD),即DALY=YLL+YLD。目前,DALY是国内外一致公认的最具代表性、运用最多的疾病负担评价指标。

 

健康期望寿命(HALE):指具有良好健康状态的生命年以及个体在比较舒适的状态下生活的平均预期时间,综合考虑生命的质量和数量两方面。

 

 

随着疾病负担研究的深入,其测量范围从流行病学负担扩大到经济负担。

 

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源。

详细见:疾病的“经济负担”怎么计算?

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.

什么是“年龄标化”?

在流行病学研究中,年龄是多种疾病的危险因素。以发病率为例,该指标反映了一定时期内,特定人群中癌症新发病例的情况。由于年龄是癌症发生的一个重要影响因素,年龄越大,发病率就越高。

 

如果两个国家的人群年龄结构相差很大,例如A市老年人口比例更大,B市年轻人口占比更高,直接比较两地癌症发病率的高低,我们不能确定发病率较高的市,是因为年龄构成不同还是因为其他影响因素(如饮食习惯、环境等)所导致。因此,需要用“年龄标化”的统计学方法,进一步处理数据,排除年龄影响因素的干扰,再来比较两地的发病率数据。

 

以发病率为例,即把原始数据套到一个“标准年龄结构人群里”,计算出”年龄标化发病率“,这样人群结构不同的A市和B市,就能在同一个指标尺度下进行“发病率”比较。年龄标化通常有“中标率”,即我国各地基于某一年份的中国人口年龄结构构成作为标准计算,国内不同地区的疾病数据比较采用的是“中标率”;另一种是“世标率”,即用世界标准人口构成机型标化计算,适用于国与国之间的指标比较。

 

同样地,以死亡率为例,应特别注意各之间地人口构成的差异。用标准化死亡率进行比较才能得出正确结论。如甲、乙两地在未标化前的肺癌死亡率相同,但实际上乙地人群的肺癌死亡率要明显地高于甲地,其原因在于甲地男性老年人口居多,而肺癌的死亡率又与年龄和性别有关,所以用未标化率进行比较时,就会得出甲乙两地肺癌死亡率相同的错误结论。

 

参考资料:

 

张科宏教授:年龄标化的患病率 – 丁香公开课 (dxy.cn)

科学网—癌症(粗)发病率与标化发病率的区别 – 杨雷的博文 (sciencenet.cn)

WHO年龄标化死亡率定义及计算方法

沈洪兵,齐秀英. 流行病学 [M]. 人民卫生出版社. 2015.

疾病的“经济负担”怎么计算?

疾病经济负担是由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人、家庭以及社会带来的经济损失,和由于预防治疗疾病的费用。通过计算疾病的经济负担,可以从经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响。

总疾病经济负担包括直接疾病经济负担、间接疾病经济负担和无形疾病经济负担。

直接经济负担:指直接用于预防和治疗疾病的总费用,包括直接医疗经济负担和直接非医疗经济负担两部分。直接医疗经济负担是指在医药保健部门购买卫生服务的花费,主要包括门诊费(如挂号费、检查费、处置费、诊断费、急救费等)、住院费(如手术费、治疗费等)和药费等。直接非医疗经济负担包括和疾病有关的营养费、交通费、住宿费、膳食费、陪护费和财产损失等。

间接经济负担:指由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人和社会带来的有效劳动力损失而导致的经济损失。具体包括:劳动工作时间损失、个人工作能力和效率降低造成的损失、陪护病人时损失的劳动工作时间、精神损失等。

无形经济负担:指患者及亲友因疾病在心理、精神和生活上遭受的痛苦、悲哀、不便等生活质量下降而产生的无形损失。

 

参考资料:

陈文. 卫生经济学 [M]. 人民卫生出版社. 2017.

李茜瑶,周莹,黄辉等.疾病负担研究进展[J].中国公共卫生,2018,34(05):777-780.